Après MADIT-CRT, faut-il étendre les indications de la resynchronisation ventriculaire ?

Les indications de la resynchronisation cardiaque (RC) se sont progressivement étendues depuis la mise au point de la technique au tournant des années 2000. Schématiquement, selon les recommandations actuelles, ce type de thérapeutique, qui repose sur la mise en place d’une stimulation bi-ventriculaire, est indiquée chez les sujets ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) inférieure ou égale à 35 %, des symptômes d’insuffisance cardiaque de classe III ou IV de la NYHA et un retard de conduction intraventriculaire de 120 msec ou plus.

L’étude MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronisation Therapy) est un vaste essai international destiné à déterminer si la RC peut apporter un bénéfice en cas de symptômes moins sévères d’insuffisance cardiaque, en d’autres termes avoir un éventuel effet préventif. 

Au total, 1 820 patients ont été inclus dans l’essai. Etaient éligibles des sujets souffrant d’une cardiomyopathie (d’origine ischémique ou non), avec une FEVG inférieure ou égale à 30 % et un QRS supérieur ou égal à 130 msec et des symptômes d’insuffisance cardiaque de classe I ou II de la NYHA (sujets asymptomatiques ou n’ayant qu’une limitation modérée de l’activité physique).

Ces patients qui étaient tous justiciables de l’implantation d’un défibrillateur automatique (DAI) ont été randomisés en ouvert en un groupe assigné à un DAI et à une RC (n=1 089)  et un groupe DAI seul (n=731). Les malades recevaient par ailleurs un traitement médical optimum.

Le critère principal de jugement était la survenue d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’un décès quelle qu’en soit la cause.

Le ou les dispositifs prévus ont pu être mis en place dans 98,4 % des cas.

Un bénéfice en terme de poussées d’insuffisance cardiaque

L’essai a été interrompu prématurément après un suivi moyen de 2,4 ans en raison de la démonstration de la supériorité du traitement combiné lors d’une analyse intermédiaire. En effet,  dans le groupe DAI + RC, 17,2 % des patients ont présenté l’un des deux événements défavorables du critère de jugement principal contre 25,3 % avec le DAI seul, soit une réduction du risque relatif de 34 % (avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre – 16 et – 48 % ; p=0,001). La supériorité du traitement comportant une RC était essentiellement due à une diminution du risque de poussée d’insuffisance cardiaque (- 41 %) tandis que la mortalité n’était pas significativement modifiée au cours de cette courte période de surveillance (6,8 % sous DAI+RC contre 7,3 % sous DAI seul ; NS). Le bénéfice de la RC n’a pas semblé être influencé par l’étiologie de la cardiopathie.

Plus efficace chez les femmes

Une analyse portant sur des sous groupes pré-spécifiés a révélé des données qui paraissent importantes.

D’une part, comme on pouvait s’y attendre l’avantage conféré par la RC était maximum lorsque le QRS était très large (supérieur à 150 msec). Dans ces cas la réduction du risque atteignait 52 % (IC 95 entre – 36 et – 63 %). En revanche chez les sujets ayant un QRS inférieur à 150 msec, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes.

Plus surprenant, le pronostic des femmes est apparu nettement plus amélioré par la RC que celui des hommes avec une réduction du risque d’événements défavorables de 63 % chez la femme (IC95 entre 39 et 78 %) contre 24 % chez l’homme (IC95 entre 3 et 41 %).

En terme de volumes ventriculaires et de FEVG (déterminés par l’échographie) l’avantage était également très nettement au traitement combiné avec par exemple une augmentation de 11 % en moyenne de la FEVG avec la RC contre 3 % avec le DAI seul.

Des conclusions nuancées

Faut-il à la lumière de ces résultats élargir les indications de la RC à tous les patients du type de ceux inclus dans MADIT-CRT c'est-à-dire y inclure des malades en stade I ou II de la NYHA ? La réponse semble positive pour les auteurs.

Mais plusieurs éléments plaident en faveur d’une position plus nuancée.

En premier lieu l’absence de double aveugle, même si l’adjudication des événements défavorables était décidée par des praticiens ignorant le groupe auquel étaient assigné les patients. En second lieu, le caractère subjectif et pas toujours bien reproductible du stade NYHA qui était pourtant un critère déterminant d’inclusion. De plus, comme le souligne l’éditorialiste du New England Journal of Medicine, 10 % des malades de MADIT-CRT avaient été en classe IV de la NYHA dans les 3 mois qui ont précédé la randomisation, ce qui les rend en fait bien différents de malades toujours restés asymptomatiques.

Pour Mariell Jessup, une option raisonnable et économiquement viable consisterait donc à n’élargir les indications de la RC à des sujets peu symptomatiques qu’à la double condition qu’ils aient un QRS supérieur à 150 msec et qu’ils aient des antécédents d’insuffisance cardiaque congestive sévère.

Enfin, l’absence de bénéfice clinique constaté chez les hommes dans ce travail mériterait sans doute une attention particulière.

Dr Céline Dupin

Références
1) Moss A et coll. : Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; publication avancée en ligne le 1er septembre 2009 (10.1056/NEJMoa0906431).
2) Jessup M. MADIT-CRT. Breathtaking or time to catch our breath ? N Engl J Med 2009; publication avancée en ligne le 1er septembre 2009 (10.1056/NEJMe0907335).

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