Résultats favorables de la mastectomie avec conservation de l’étui cutané dans le cancer du sein

La mastectomie connaît encore dans le cancer du sein (KS) des indications incontournables, mais elle reste un traumatisme grave, surtout quand il a été nécessaire de réséquer la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). La mastectomie avec conservation de l’étui cutané ( MCEC) suivie de reconstruction immédiate (RI) est alors une alternative intéressante, à ne pas confondre avec la mastectomie sous-cutanée, qui conserve l’aréole, source de récidives.
Initialement réservée aux mastectomies prophylactiques, ses indications se sont élargies aux KS  infiltrants.

Les auteurs ont fait 170 MCEC sur 115 femmes, divisées en 2 cohortes ; 64 entre 2001 et 2005, puis 106 de 2005 à 2007, après une modification technique. Une résonance magnétique préopératoire devait éliminer une tumeur située à < 2 cm de la PAM, qui eût contre-indiqué la MCEC.

L’excision de la PAM a été réalisée dans la 1ère cohorte par une incision péri-aréolaire ou fusiforme, laissant seulement 2 mm de derme sous mamelonnaire, alors que dans la 2ème, on a eu recours aussi à une incision en T inversé, selon un dessin de plastie mammaire. Toutes les opérées ont bénéficié d’une RI, par prothèse ou par lambeau musculo-cutané.

Les indications ont été 58 mastectomies prophylactiques (où l’on a retrouvé cependant 3 KS in situ et 8 KS infiltrants) et 112 KS infiltrants (de stade plus avancé dans la cohorte 2, car les indications se sont progressivement étendues).

Les prothèses immédiates ont été plus fréquentes dans la 1ère cohorte, mais leurs taux de complications y ont fait renoncer ensuite presque complètement au profit des expanseurs tissulaires gonflables et des lambeaux. De même, l’incision radiale, favorite dans la 1ère cohorte, a été supplantée dans la 2nde par l’incision sous-mammaire, mais ni l’une ni l’autre n’ont semblé compromettre le flux sanguin destiné à la PAM.

Les malades de la cohorte 2 ont plus souvent reçu un traitement adjuvant. Surtout, elles ont eu beaucoup moins de complications ischémiques (nécrose du mamelon, infections, rejet des prothèses). Les deux facteurs exposant le plus à la perte du mamelon sont la reconstruction par lambeau et les incisions intéressant plus de 30 %de la PAM.

Après traitement complémentaire des patientes chez lesquelles l’histologie retrouvait des cellules tumorales au niveau du tissu mamelonnaire, on n’a observé qu’une récidive (axillaire) chez une femme jeune et ayant des antécédents familiaux de KS et 2 métastases (sus-claviculaire et pulmonaire).

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Garwood E-R et coll. : Total skin-sparing mastectomy. Complications and local recurrence rates in two cohorts of patients. Annals of Surgery 2009; 249: 26-32.

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