Que sait-on sur les douleurs après thoracotomie ? Pas grand chose…

La chirurgie thoracique est réputée, à juste titre, être une chirurgie douloureuse. Elle est aussi à l’origine d’un syndrome douloureux post-thoracotomie (SDPT) dans un nombre non négligeable de cas (on parle de 25 à 60 % de patients ; comme pour une amputation de membre). C’est bien plus qu’après une cure chirurgicale de hernie (10 %) ou une hystérectomie (de 5 à30 %).

Les auteurs d’une revue très précise de la littérature ont essayé de déterminer pourquoi on a mal après une thoracotomie (et ses variantes).
Il faut bien dire qu’il n’est pas facile de se faire une idée précise tant les publications sont hétérogènes, incomplètes, trop faibles etc……

Une constante cependant : le traumatisme du nerf intercostal. Il est souvent comprimé, étiré voire dilacéré par les écarteurs, les trocarts ou lors de la fermeture de la thoracotomie (écrasé entre les 2 côtes). Tout ce qui peut contribuer à le préserver (dissection et isolement, protection par un lambeau musculaire, rapprochement costal modifié) diminue les risques de SDPT. Ce n’est pas une découverte mais c’est le seul élément objectif dont on dispose. Il ne faudrait pas oublier non plus le traumatisme costal (fracture) quasi constant au-delà d’un certain âge.
Pour le reste, rien de bien probant.

Il est difficile de prévoir qui aura mal, même si l’on note que les personnes âgées se plaignent moins et les femmes un peu plus. Une douleur préexistante (cicatrice ancienne, fond douloureux chronique) ou des douleurs postopératoires immédiates importantes ne permettent pas de savoir ce qu’il en sera à moyen et long terme.

En chirurgie ouverte, on observe peu de différence selon que l’on sectionne ou pas le muscle grand dorsal. Une thoracotomie antérieure serait moins douloureuse. Avec la CTVA (chirurgie thoracique vidéo-assistée), on aurait pu penser que les douleurs seraient moins importantes, il n’en est rien. En effet, les procédures plus longues, les trocarts de gros diamètre, les nombreux mouvements de rotation auxquels on les soumet et finalement les petites thoracotomies nécessaires à l’extraction des pièces opératoires, font que cette technique est aussi source de douleurs.

Pour la prévention des douleurs, rien de bien convaincant ne ressort des études qu’il s’agisse de la péridurale, des blocs para-vertébraux, des infiltrations de la thoracotomie ou des orifices de trocarts,  des analgésies intra-pleurales.

Conclusion : les auteurs paraissent un peu désabusés à l’issue de leur travail et ne peuvent que formuler des recommandations de plus grande rigueur prospective pour les publications futures.

Dr Roland Charpentier

Référence
Wildgaard K et coll. : Chronic post-thoracotomy pain : a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. Eur J Cardiothorac Surg., 2009 ; 36 : 170-180

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