Signification des ganglions intra-mammaires dans le cancer du sein

Il arrive que l’on rencontre, dans la chirurgie du cancer du sein (KS), des ganglions complètement entourés de tissu mammaire ; les progrès de l’imagerie font que ces ganglions intra-mammaires (GIM) sont de plus en plus souvent dépistés en préopératoire. La principale question qui se pose alors est de savoir s’ils représentent une étape vers la colonisation de l’aisselle, et quelle conduite tenir vis-à-vis du sein et de l’aisselle, surtout si le ganglion sentinelle (GS) est négatif.

Pour tenter d’y répondre, les auteurs de la Mayo Clinic ont repris les dossiers de toutes les malades traitées entre 1994 et 2007. Sur près de 10 000 KS, 93 GIM ont été retrouvés (0,95 %), dont 32 étaient envahis (N+). Sur ces 93 femmes, 60 ont bénéficié de la technique du GS, les 33 autres (au début de la période, ou en cas d’envahissement suspecté) ayant eu un curage axillaire (CA) d’emblée. Sur les 60 GS, 18 (30 %) étaient N+, ce qui a amené à pratiquer un CA dans 15 cas.

Le type histologique des KS avec GIM était variable, le plus fréquent étant le KS canalaire infiltrant, mais on n’a jamais observé de cancer canalaire in situ (CCIS). Les KS avec GIM  envahis étaient de taille plus importante que ceux avec GIM indemnes (2,6 vs 1,8 cm), et on y trouvait plus souvent un envahissement lympho-vasculaire (34 vs 11 %).

Pour 23 malades les GIM avaient été découverts en préopératoire sur la mammographie (15 cas), la résonance magnétique, la lympho-scintigraphie, etc.  alors que pour les 70 autres, ils avaient étés retrouvés par le  par le chirurgien au cours de la dissection ou grâce à la γ-caméra (48 cas) ou par le pathologiste. Les circonstances de  découverte ont une incidence sur le traitement, car en cas de dépistage préopératoire 42 % des malades ont eu une mastectomie, contre 19 % dans l’autre cas.

Sur les 61 patientes dont les GIM étaient N-, 11 (18 %) avaient quand même des ganglions axillaires envahis ; cette proportion monte à 69 % (22/32) quand les GIM sont N+, mais sans différence significative selon les circonstance de découverte des GIM.

On peut donc conclure que, si les ganglions intra-mammaires sont le plus souvent indemnes, leur envahissement rend l’atteinte axillaire plus probable.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Vijan SS et coll. : Intramammary lymph nodes: Patterns of discovery and clinical significance. Surgery 2009; 145: 495-499.

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