Traitement de la fibrillation auriculaire : amiodarone ou dronédarone ?

Le traitement pharmacologique de la fibrillation auriculaire (FA) est loin d’être idéal, les drogues étant soit peu efficaces, soit dangereuses, soit associées à une toxicité organique non négligeable, l’un de ces inconvénients n’excluant pas les autres. Il a par exemple été montré dans une méta-analyse de 2006 que la mise sous anti-arythmiques de classe IA faisait plus que doubler la mortalité. L’amiodarone paraît être une des drogues les plus sûres, restant indiquée même en présence d’anomalies ventriculaires structurales, mais elle a aussi des effets secondaires  extracardiaques dont il faut tenir compte.  Cela explique l’intérêt soulevé par l’arrivée de la dronédarone (amiodarone sans iode) qui ne possède ni toxicité thyroïdienne ni toxicité pulmonaire. Est-elle cependant aussi efficace que l’amiodarone pour maintenir le rythme sinusal (RS) en présence d’une FA ?

Les auteurs ont compilé les données de quatre études ayant comparé l’amiodarone au placebo, quatre autres ayant comparé la dronédarone toujours au placebo et une confrontation directe. L’amiodarone a significativement réduit le risque de récidive de FA par rapport au placebo (odds ratio, OR : 0,12, intervalle de confiance, IC [0,08 ; 0,19]) mais pas la dronédarone (OR 0,79, IC [0,33 ; 1,87]). Une régression logistique a permis de montrer la supériorité de l’amiodarone sur la dronédarone pour ce qui concerne le maintien en RS (OR 0,49, IC [0,37 ; 0,63]; p < 0,001).  Par contre  l’amiodarone a été associé à une mortalité tendant à être supérieure (OR 1,61, IC [0,97 ; 2,68] ; p = 0,066) et à un risque significativement supérieur de devoir arrêter le médicament du fait de ses effets secondaires (OR 1,81, IC [1,33 ; 2.46]; p < 0,001).

La dronédarone apparaît donc comme moins efficace mais plus sûre que l’amiodarone pour le maintien en RS. Si l’on traite 1 000 patients par dronédarone plutôt que par amiodarone, on peut s’attendre à 228 rechutes supplémentaires en FA mais 9,6 décès de moins et 62 arrêts du traitement pour effet secondaire en moins.

Dr Benoît Tyl

Références
Piccini JP et coll. Comparative Efficacy of Dronedarone and Amiodarone for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;54:1089–95.

Chan PS et coll. Amiodarone or Dronedarone for Atrial Fibrillation Too Early to Know the Winner? J Am Coll Cardiol 2009;54:1096–98.

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