Syndrome du canal carpien : la chirurgie a la main !

Le syndrome du canal carpien (SCC) est une pathologie fréquente dont l’incidence annuelle a été estimée à plus de 400/100 000 aux Etats-Unis. Mais malgré cela, son traitement n’est pas parfaitement codifié. Ceci s’explique en partie par la relative faiblesse de la recherche clinique sur ce sujet. En effet on ne disposait jusqu’ici que de 4 études randomisées comparant la chirurgie à certains traitements non invasifs dans le syndrome du canal carpien et leurs résultats étaient soit difficilement interprétables pour des raisons méthodologiques, soit contradictoires.

Pour tenter de mieux préciser les indications, une équipe américaine a entrepris un nouvel essai clinique contrôlé. Cent seize patients souffrant d’un SCC idiopathique sans syndrome de dénervation ont été inclus dans l’essai. Etaient exclus notamment les SCC sévères et les sujets ayant été opérés du poignet ou de la main dans les 6 mois.

Ces patients ont été randomisés en un groupe assigné à une décompression chirurgicale (ouverte ou endoscopique) et un groupe assigné à un traitement non chirurgical. Celui-ci comportait dans un premier temps, outre un programme d’éducation thérapeutique (avec éventuellement des conseils concernant le travail ou les autres activités manuelles), six séances hebdomadaires de kinésithérapie, la mise en place d’attelles à porter la nuit (et le jour si elles étaient tolérées) et la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). A la 6ème semaine, en cas d’amélioration insuffisante, des séances d’ultrasons étaient proposées.

Le critère principal de jugement était l’évolution à 12 mois de la fonction manuelle et des symptômes appréciée par un questionnaire ad hoc (le Carpal Tunnel Syndrome Assessment Questionnaire [CTSAQ]), administré par des intervenants ignorant le traitement dont avait bénéficié le patient.

Une amélioration plus nette après chirurgie

L’analyse a porté sur 101 patients. Parmi eux de nombreux sujets n’ont pas bénéficié en fait du traitement auquel ils étaient assignés ce qui rend plus pertinent  l’examen des résultats en fonction de la thérapeutique effectivement reçue qu’en intention de traiter.

Parmi les malades opérés, le CTSAQ fonctionnel s’est amélioré de plus de 0,5 point (ou de plus de 30 %) dans 73 % des cas contre 33 % avec le traitement non chirurgical. Une différence du même ordre a été constatée pour le CTSAQ symptomatique (88 % d’amélioration de plus de 30 % avec la chirurgie contre 56 % avec le traitement non chirurgical). Ces différences étaient toutes significatives (p<0,01). Aucun effet secondaire important n’a été à déplorer dans les deux groupes.

Il faut signaler de plus que la chirurgie n’a donné de meilleurs résultats symptomatiques que chez les patients ayant un retard de conduction nerveuse au niveau du médian de plus de 5 ms.

Sur ce type de patients la chirurgie décompressive se révèle donc supérieure à un programme multimodal de traitement non invasif du même type que celui utilisé dans cet essai.

Il faut toutefois souligner que cette étude a de nombreuses limites :

- elle n’aide pas à choisir entre chirurgie endoscopique et ouverte ;
- l’interprétation de ses résultats est perturbée par le grand nombre de perdus de vue ou de malades ayant quitté leur groupe initial ;
- elle ne permet pas de distinguer parmi les divers traitements utilisés dans le groupe non chirurgical (kinésithérapie, attelles, AINS, ultrasons…) ceux qui sont le plus efficaces ; 
- l’importance clinique de l’avantage conféré par la chirurgie peut être considérée comme modeste.

En pratique, pour l’éditorialiste du Lancet (2), malgré ces résultats favorables à la chirurgie, une stratégie thérapeutique débutant par les traitements non invasifs pourrait avoir des avantages notamment pour les SCC récent ou de diagnostic incertain.

Un avis qui sera, à n’en pas douter, très discuté…

Dr Nicolas Chabert

Références
1) Jarvik J et coll. : Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome : a randomised parallel-group trial. Lancet 2009; 374: 1074-81.

2) Atroshi I et coll.: Non-surgical treatment in carpal tunnel syndrome. Lancet 2009; 374: 1042-4.

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Vos réactions (1)

  • Et l'infiltration de corticoïdes ?

    Le 08 octobre 2009

    Curieuse étude qui ignore le traitement médical le plus efficace: l'infiltration de corticoïdes dont les rhumatologues français ont l'expérience quotidienne et ce depuis une cinquantaine d'années.Il est toujours temps d'opérer en cas d'efficacité brève et s'il y a déficit sensitif persistant.En cas d'inefficacité totale, même temporaire, il s'agit d'une erreur de diagnostic.

    Dr Lucien Chouraki, rhumatologue

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