Chirurgie « fast-track » pour cancer du poumon

La chirurgie « fast-track » (fast track surgery FTS) est un concept élaboré par un chirurgien danois (1) appliqué d’abord à la chirurgie colique. Elle permet une prise en charge radicalement nouvelle avec des résultats remarquables. Elle est basée sur le constat que tout acte chirurgical mené de façon conventionnelle est associé à un stress physiologique et psychologique pour le patient. Dans les années 90, les progrès dans les domaines de l’analgésie et de la chirurgie ont permis d’améliorer les soins péri opératoires. La FTS est basée sur des techniques chirurgicales peu ou pas agressives, des interventions menées en normovolémie et normothermie, une utilisation très limitée des benzodiazépines à longue durée d’action, des réductions drastiques des durées de drainages, une analgésie systématique par PCA, une alimentation et une reprise de la marche très précoces.

Ce protocole a été expérimenté en chirurgie thoracique. C’est ce que rapporte une publication récente (2).
Elle concerne 109 patients sélectionnés (pas d’asthme, pas d’obésité, pas de diabète sévère) opérés consécutivement entre 2000  et 2004 (lobectomies par thoracotomie) qui ont été suivis au moins 12 mois. Il y avait 32 femmes et 77 hommes de 63 ans en moyenne. 

Le protocole FTS a été intégralement appliqué pour 99 des 109 patients. Les résultats sont les suivants :

1. Seuls 7 de ces 109 patients n’ont pas pu se mouvoir et boire avant la fin de la 1ère heure car ils avaient reçu des benzodiazépines en pré-opératoire.
2. Cent deux patients ont bénéficié d’un cathéter épidural avec PCA
3. L’extubation immédiate (dans un délai de 25’ après la fin de l’intervention) a été possible pour 107 des 109 patients (98 %)
4. La reprise précoce de la marche (avant la fin de la première heure !!!) a été possible pour 99 des 109 patients
5. 101 patients ont eu une alimentation orale dans les 40 premières minutes suivant la fin de l’intervention (!!!)
6. 90% des patients ont quitté l’hôpital à J2 (!!!)
7. Les complications per et post-opératoires ont été les suivantes :

• 2 arrêts cardiaques peropératoires sans conséquences
• 18 effets néfastes liés à l’utilisation de la morphine (rétention d’urines, constipation, prurit)
• 8 douleurs intenses persistantes
• 7 atélectasies mineures constatées à la visite de la première semaine
• 2 bullages prolongés redraînés
• 1 seul patient réhospitalisé (pour infarctus)

Les auteurs précisent bien que leur étude n’est pas contrôlée et que la sélection des patients constitue un biais qui ne permet pas de dire si la FTS, d’une façon générale, réduit les complications et les hospitalisations (et les coûts ?) en comparaison d’une prise en charge plus traditionnelle. Ces résultats sont quand même très étonnants, dans le même registre de ce qui a été publié pour la chirurgie colique. Ils témoignent d’une approche tout à fait nouvelle qui implique fortement les patients, leurs familles, les anesthésistes et les équipes infirmières.

Dr Roland Charpentier

Références
1). Kehlet H et Wilmore DW : Fast-track surgery. Br J Surg., 2005 ; 92 : 3-4
2). Das Neves-Pereira JC et coll. : Fast-track rehabilitation for lung cancer lobectomy : a five-year experience.
Eur J Cardio-thorac Surg., 2009 ; 36 : 383-392

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