Lobectomie pulmonaire en vidéo : cela semble inéluctable…

Les résultats de plusieurs études, avec de gros effectifs, plaident en faveur de la chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA) pour la réalisation de lobectomies pulmonaires pour cancer.

La première (1) a concerné 1 079 lobectomies pour cancer réalisées entre 1999 et 2008 avec 697 CTVA et 382 thoracotomies : groupes comparables de patients (plus jeunes dans le groupe CTVA), même répartition des types de lobectomies avec une majorité de lobes supérieurs et un taux de conversion CTVA/thoracotomie de 4,6 %. La mortalité est moindre dans le groupe CTVA (2 % vs 5,8 %), les complications (bullage, atélectasie, anémie, troubles du rythme) aussi (30 % vs 50 %). Les durées de drainages et d’hospitalisation sont réduites.

La seconde (2) compare 398 lobectomies (Stade IA) par CTVA vs 343 par thoracotomie. Les groupes sont comparables à tous points de vue. Le taux de conversion CTVA/thoracotomie est de 17 % et n’apparaît pas délétère ; la mortalité est très faible (< 0,3% dans chaque groupe). Les complications sont moins fréquentes dans le groupe CTVA (25 % vs 36 %). Le curage médiastinal est un peu moins complet en CTVA mais semble-t-il de façon délibérée (pas de curage médiastinal inférieur pour les lésions supérieures). La survie à 5 ans est respectivement de 79 et 75 % pour la CTVA et la thoracotomie. Les auteurs considèrent les deux techniques équivalentes avec un avantage pour la CTVA qui a moins de complications.

La dernière (3) cherche à savoir comment on passe de la chirurgie traditionnelle à la vidéo. Elle a suivi l’évolution de 2 chirurgiens expérimentés dans leur transition entre 2003 et 2008. Trois cent soixante-quatre lobectomies pour des stades précoces de cancer pulmonaire non à petites cellules (76 % de stade I) ont été réalisées dont 99 CTVA abouties et 26 conversions. La Fig. 1 montre les changements des pratiques dans le temps (suivant que l’on s’intéresse au premier tiers des patients puis aux suivants). Le taux de conversion est resté stable, le temps opératoire de la CTVA est plus long (d’une heure) et il ne diminue pas avec la pratique, les complications sont à 25 %, la mortalité est nulle quelle que soit la technique. La survie à un et deux ans est la même dans les deux groupes. Les auteurs concluent que l’on peut se convertir à la CTVA pour laquelle ils situent à 50 interventions le minimum à réaliser pour être à l’aise (comme pour les prostatectomies radicales).

Figure 1.   Evolution des techniques chirurgicales.
1 : Premiere période; 2 : Deuxième période; 3 : Troisième période

Conclusion, on note une montée en puissance de la vidéo dans les exérèses majeures du poumon (hors pneumonectomies) en Amérique du Nord à l’image de ce qui se fait depuis plusieurs années au Japon. La France va devoir s’y mettre.

Dr Roland Charpentier

Références
1) Villamizar NR et coll. : Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138 : 419-25
(2) Flores RM et coll. : Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer.
J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138 : 11-8
(3) Seder CW et coll. : The Safe Transition from Open to Thoracospic Lobectomy : a 5-Year Experience. Ann Thorac Surg 2009 ; 88 : 216-226

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