Court-circuit gastrique sous cœlioscopie : les anticoagulants ne sont pas toujours indispensables

La maladie thromboembolique (MTE), toujours redoutée en chirurgie (incidence de 20 % autrefois), l’est encore davantage chez les obèses, et peut-être le pneumopéritoine du court-circuit gastrique sous cœlioscopie (CCGC) en majore-t-il encore le risque (stase veineuse des membres).

Toutefois, et curieusement, l’incidence de la MTE chez les obèses soumis à un CCGC semble plus faible que chez ceux subissant un autre type d’intervention majeure. Elle varie chez les obèses opérés d’un CCGC de 0,2 à 2,4 % selon les séries, que la prophylaxie soit purement mécanique, purement pharmacologique, faisant appel aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou que les deux soient associées. En l’absence de consensus sur le type de prophylaxie le plus pertinent, cette équipe de Birmingham, Alabama, s’est proposé de ne recourir qu’à la prophylaxie mécanique afin d’éviter les effets secondaires (allergies, hémorragies, thrombopénies) des HBPM.

Entre 2000 et 2008, ils ont opéré par CCGC 957 adultes (dont 792 femmes), n’ayant aucun antécédent thromboembolique ; en effet, les malades aux antécédents personnels ou familiaux de phlébite ou d’embolie ont été exclus de l’étude et traités par filtre cave ou par anticoagulants.

La prophylaxie mécanique a consisté à mettre en place, peu avant l’induction anesthésique, des dispositifs de compression pneumatique intermittente couvrant la moitié des mollets ; cette compression a été laissée en place jusqu’à la reprise de la marche, laquelle a été encouragée le plus tôt possible, le jour même de l’opération ou le lendemain.

L’intervention a consisté à ventouser une anse grêle en Y, pré-colique, sur une petite poche gastrique obtenue par transsection de l’estomac. L’âge moyen des malades était de 41 ans, leur indice de masse corporelle moyen de 49, et le score ASA (American Society of Anesthesiology) était de 3 chez 70 % des opérés.

Tous les patients sauf un ont été suivis et revus à un mois du CGCC. Trois malades (0,4 %) ont présenté une thrombose veineuse profonde et un (0,1 %) une embolie pulmonaire non mortelle. Il n’y a eu qu’un décès, sans rapport avec la MTE mais 7 complications hémorragiques.

Chez des obèses sélectionnés, si la durée de l’intervention est relativement brève (moyenne 106 mn), on peut se passer de prophylaxie médicamenteuse de la maladie thromboembolique en utilisant la compression pneumatique intermittente et le lever précoce.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Clements RH et coll. : Pharmacologic prophylaxis against venous thromboembolic complications is not mandatory for all laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass procedures. J Am Coll Surg., 2009 ; 208 : 917-923

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