Résultats du traitement des fistules anales dans la maladie de Crohn

Environ 1/3 des malades porteurs de maladie de Crohn (MC) développent une fistule anale (FA). Le traitement consiste en un drainage de l’abcès, une fistulotomie quand le trajet est simple, ou, sinon, dans la technique du lambeau rectal, « procédé du rideau » (PR), qui se décompose en excision de l’orifice interne de la FA, suture du sphincter interne, taille et avancement d’un lambeau rectal comportant muqueuse et sous-muqueuse, et drainage à l’emplacement du trajet excisé. Le taux de succès est plus élevé dans les fistulotomies que dans les opérations plus complexes qui correspondent à des FA multiples, à trajets compliqués..

Les auteurs néerlandais ont étudié une série rétrospective de 61 adultes porteurs de MC avec FA, en excluant les fistules recto-vaginales, les fistules crypto-glandulaires et les malades porteurs du virus de l’immunodéficience humaine.

Le traitement chirurgical vise à tarir la suppuration en préservant la continence. Le drainage avec mise à plat du trajet fistuleux par un séton lâche a été réalisé dans un premier temps, tout en poursuivant le traitement médical (agents intestinaux anti-inflammatoires, antibiotiques, corticoïdes, voire immunosuppresseurs). En l’absence de poussée inflammatoire et de sténose anale, le second temps a été entrepris, 3 mois plus tard. Les malades ont été séparés en 2 groupes :

- Un groupe G1 (39 sujets) dans lequel la FA était basse, le trajet sous muqueux ou transsphinctérien (le trajet intra-mural étant cicatrisé par le 1er geste), soumis à la fistulotomie.

- Un groupe G2 (22 sujets), porteur de fistules hautes et complexes, traité par le PR.

Les opérés ont été suivis pendant 6 ans en moyenne, par examens cliniques et questionnaires (COREFO), comportant 257 questions avec scores de 0 à 100, la guérison étant affirmée par la disparition des symptômes (douleurs, suppuration) et la fermeture avérée de l’orifice externe.

Vingt-quatre malades n’ont eu qu’un drainage en séton. Parmi les 37 autres, 28 (G1) ont été traités par fistulotomie, et 9  (G2) par PR ; il y a eu 5 récidives dans chaque groupe (18 et 56 %).

Sur les 50 opérés qui ont pu être suivis, 4 de chaque groupe avaient dû subir une réintervention (dont 2 proctectomies), 4 autres proctectomies ayant aussi été pratiquées sur les 11 perdus de vue.

Les questionnaires ont montré une tendance à une moins bonne continence chez les malades traités par PR, mais non significative statistiquement.
On n’a pas trouvé de facteur de risque (sexe, tabac, antécédents) qui permette de prédire les récidives.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Van Koperen PJ et coll. : Outcome of surgical treatment for fistula in ano in Crohn’s disease. Brit J Surg., 2009;96:675-679.

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