Quelle type de revascularisation pour un tronc commun non protégé en cas de syndrome coronaire aigu ?

La meilleure stratégie de revascularisation d'un tronc commun coronaire gauche (TC) fait l'objet de débats. En effet, s'il a été longtemps considéré qu'il s'agissait d'une indication idéale de pontage aorto-coronaire (PAC), plusieurs études récentes ont rapporté les excellents résultats de l'angioplastie (ATL) avec pose de stent, notamment lorsqu'une endoprothèse active était utilisée (2,3 % de mortalité hospitalière). Cependant, les patients les plus à risque, et parmi eux, ceux souffrant de syndromes coronaires aigus (SCA), ont été le plus souvent écartés de ces études, créant par la même le besoin de nouveaux travaux pour éclairer leur cas particulier.

L'étude GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) a enrôlé entre 2000 et 2007, 43 018 patients souffrant de SCA. Parmi eux, 1 799 présentaient une lésion significative du TC et ont bénéficié soit d'une ATL (N=514), soit d'un PAC (N=612) soit d'un traitement médical seul (N=673). La mortalité a été de 7,7 % à l'hôpital et de 14 % à six mois. Au cours des huit années d'activité du registre, si le score de risque GRACE est resté constant, il a été noté une augmentation du nombre d'ATL comparé à celui des PAC. Les patients ont bénéficié plus volontiers d'une ATL lorsqu'ils présentaient un infarctus transmural (SCA ST+), un arrêt cardiaque ou un choc cardiogénique. Près de la moitié des ATL ont été réalisées le jour de l'admission contre 5,1 % des PAC.  L'ATL, lorsque la comparaison était faite avec l'absence de revascularisation, a diminué la mortalité hospitalière (ratio de hasard, RH 2,60, intervalle de confiance, IC [1,62 ; 4,18]) mais pas le PAC (RH 1,23, IC [0,72 ; 2,22]). Par contre, à six mois, les deux modalités de revascularisation étaient associées à une amélioration significative de la survie. Enfin, la pratique d'un PAC a multiplié par 5 le risque de survenue d'un AVC par rapport aux deux autres groupes.

Cette étude observationnelle a confirmé la mortalité élevée des patients présentant un SCA et une sténose significative du TC. L'ATL est devenue la modalité préférentielle de revascularisation, notamment des patients à haut risque. Les pontages ont le plus souvent été réalisés après un certain délai et chez des patients à risque inférieur. Les deux modalités de revascularisation semblent donc complémentaires et permettent une réduction de la mortalité à six mois.

Dr Benoît Tyl

Référence
Montalescot G et coll. : Unprotected left main revascularization in patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J., 2009; 30 : 2308-2317.

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