Traitement par prothèse de la perforation spontanée de l’œsophage

La perforation spontanée de l’œsophage (PSO) connue sous le nom de « syndrome de Boerhaave » est une affection rare mais grave. Elle intervient le plus souvent au décours d’efforts violents de vomissements et se produit au niveau du 1/3 inférieur de l’œsophage. Sa gravité tient essentiellement au retard de diagnostic qui favorise la contamination des plèvres et du médiastin. Le traitement chirurgical le plus complet et précoce possible associé à une réanimation intensive ne suffit pas toujours à en améliorer le pronostic qui reste mauvais.

Une étude présente une alternative à la chirurgie qui consiste à mettre en place une prothèse œsophagienne de façon à boucher la perforation en y associant des gestes de drainage et une réanimation adaptée.

Une étude prospective non randomisée menée pendant 2 ans a permis de traiter 19 patients qui présentaient tous une PSO typique.
• Age moyen 48 ans (26-67ans.
• Ingestion massive d’alcool pour un patient sur deux.
• 1/3 des patients étaient obèses.
• 13 des 19 patients avaient un tableau de médiastinite et 3 un sepsis majeur.
• Le délai entre le début des signes et la mise en place de la prothèse était de 22 heures (6-78 heures). 

Le diagnostic suspecté était confirmé par un transit œsophagien et une tomodensitométrie.

L’intervention, menée sous anesthésie générale, permettait un bilan lésionnel (éliminant une lésion trop étendue ou atteignant l’estomac ou s’accompagnant d’une nécrose) et la mise en place d’une gastrostomie percutanée (19/19) avant la pose de la prothèse. Des gestes de drainage thoracique étaient associés si nécessaires : 5 lavage-drainages par vidéo et 4 fistulisations dirigées. La réanimation était intensive pour tous les patients.

Un transit de contrôle était réalisé à 48 heures ou plus tard en fonction de l’état du patient. La prothèse était étanche sans fuite de produit de contraste chez 17 des 19 patients (89 %). Deux avaient une fuite persistante et ont été opérés. Quatorze des 17 malades appareillés ont repris une alimentation orale à J3. Il y a eu 4 migrations de prothèse nécessitant une reposition ou un remplacement. Les prothèses ont été enlevées au bout d’une vingtaine de jours en moyenne. Il n’y a pas eu de fuites après, ni de pose complémentaire. L’hospitalisation a duré en moyenne 9 jours (5-38 jours). Il n’y a eu aucun décès. Aucune sténose à distance n’a été observée.

Habituellement la prise en charge chirurgicale des PSO est lourde : thoracotomie gauche avec fermeture de la perforation et large drainage voire exclusion/diversion œsophagienne ou œsophagectomie, toutes interventions grevées d’une lourde morbidité et mortalité.

 Bien qu’il n’y ait que 19 patients traités en 2 ans dans cette étude, cela témoigne d’un recrutement conséquent et d’une expérience certaine. L’alternative proposée dite « hybride » est intéressante. Des études randomisées pourraient la conforter.

Dr Roland Charpentier

Références
Freeman RK et coll. : Esophageal Stent Placement for the Treatment of Spontaneous Esophageal Perforations.
Ann Thorac Surg 2009; 88: 194-9

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