F.-L. ELNEKAVÉ,
Paris
D’aspect anodin au début, le carcinome basocellulaire
(CBC) est souvent dépisté lors d’un examen de prévention annuel.
Les sujets à peau claire et ayant des antécédents d’exposition au
soleil sont à risque. Le CBC est le moins grave des cancers de la
peau. L’objectif thérapeutique est d’aboutir à une exérèse complète
avec le meilleur résultat esthétique possible. L’imiquimod est un
traitement récent des épithélioma
basocellulaires.
Le carcinome basocellulaire est un diagnostic fréquent. En
France, l’incidence est estimée entre 94 000 et 142 000 nouveaux
cas par an. La surveillance systématique annuelle en dermatologie
permet souvent de découvrir ces lésions. Le patient peut être
adressé par son médecin traitant pour une lésion qui ne guérit pas,
il peut aussi consulter suite à une campagne de dépistage.
Diagnostic face à une lésion qui ne guérit pas
L’âge moyen des patients se situe entre 50 et 70 ans ; il peut
exister des cas plus jeunes qui sont plus rares. L’exposition
solaire excessive est le facteur essentiel responsable du
développement des carcinomes. Les phototypes clairs sont plus à
risque, des expositions solaires intermittentes et importantes
pendant plusieurs années étant souvent retrouvées dans l’anamnèse.
L’interrogatoire permet notamment d’apprécier la quantité de soleil
prise pendant l’enfance. D’autres facteurs de risque sont connus,
comme les UV en cabine ou l’exposition à l’arsenic chez les sujets
âgés. Rare mais gravissime, le Xeroderma pigmentosum
s’accompagne de carcinomes basocellulaires multiples. Les
localisations courantes sont les zones découvertes comme le visage
et la partie supérieure du tronc. En cas de calvitie, certaines
activités, comme le nautisme ou le golf, favorisent la survenue de
lésions sur le cuir chevelu. Les lésions sont le plus souvent
isolées, mais elles peuvent être multiples. Les patients qui ont
déjà présenté un carcinome basocellulaire ont un risque accru d’en
développer un autre.
De nombreuses formes cliniques
Le signe clinique essentiel est la « perle », translucide,
télangiectasique, parfois tatouée, de la taille d’une épingle ou
plus volumineuse. D’autres formes sont retrouvées comme les formes
ulcérées, en particulier « l’ulcus rodens » avec un bord à
pic. Parfois l’aspect est superficiel, se limitant à une tache
érythémateuse à peine squameuse qui ne guérit pas (figure 1).
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Figure 1.
CBC superficiel, plaque
érythémateuse.
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Les formes « pagétoïdes » correspondent à des plaques
érythémateuses, un peu squameuses, avec une bordure très nette. Les
formes sclérodermiformes sont rares, graves et prennent l’aspect de
plaques scléreuses qui évoquent une cicatrice qui s’étend
lentement. Cliniquement, le dermatologue peut suspecter un
carcinome basocellulaire, mais la biopsie d’un fragment de peau
suivie de son examen histologique confirme le diagnostic avec
certitude.
Le CBC : une évolution lente mais une prise en charge
indispensable
L’évolution du carcinome basocellulaire est lente. Le traitement
de choix est l’exérèse avec des marges de sécurité de 4 mm à plus
de 1 cm en fonction de la localisation et du type histologique. Sur
le visage, les lésions péri-orificielles (narines [figure 2], bords
de la lèvre, paupières) sont plus difficiles à prendre en charge,
le risque de récidive étant supérieur. Les marges d’exérèse des
formes sclérodermiformes doivent être importantes, imposant souvent
une chirurgie plastique. Sur le plan histologique, on identifie des
petites cellules basophiles, groupées en amas, avec une bordure
palissadique qui reproduit les kératinocytes de la membrane basale.
Les formes particulières infiltrantes ou scléreuses sont de moins
bon pronostic et justifient des exérèses plus larges. En l’absence
de traitement, les carcinomes basocellulaires s’étendent localement
et peuvent avoir une évolution destructrice. Le risque évolutif du
cancer basocellulaire est donc principalement local : augmentation
de taille, ulcération... Le risque de localisation à distance
(métastases) est presque inexistant.
Traitement simple et surveillance régulière
suffisent
Le traitement de référence des carcinomes basocellulaires est la
chirurgie avec envoi de la pièce opératoire au laboratoire pour
analyse afin de connaître le type de cancer basocellulaire et de
s’assurer que l’exérèse a été complète avec une marge suffisante de
peau saine. La chirurgie est souvent réalisée en ambulatoire et
sous anesthésie locale.
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Figure 2. CBC nodulaire ulcéré.
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La chirurgie plastique peut être nécessaire. Dans la chirurgie
de Mohs, le but est de faire une analyse anatomopathologique
extemporanée des bords et guider l’acte chirurgical. D’autres
traitements, dont les résultats esthétiques sont prometteurs,
peuvent être utilisés, comme l’imiquimod ou la photothérapie
dynamique. Cette dernière consiste en l’application d’une substance
photosensibilisante, dérivée de l’acide 5 aminolévulinique, pendant
3 heures suivie d’une illumination par une lampe d’une longueur
d’onde correspondant à la longueur d’activation du
photosensibilisant employé. L’imiquimod est indiqué dans les
carcinomes basocellulaires superficiels. Son application permet
d’éviter un acte chirurgical et des cicatrices. Il est appliqué 5
jours sur 7, pendant 6 semaines avec arrêt transitoire en cas de
réaction inflammatoire importante. Dans ces cas, une crème
adoucissante ou une corticothérapie locale peut être prescrite
selon l’appréciation du médecin. Les résultats sont évalués 12
semaines après la fin du traitement. Dans la plupart des cas, la
lésion est alors guérie. Une surveillance annuelle ou bisannuelle
est conseillée.
Conclusion
Fréquent, souvent découvert en consultation de ville, en
particulier chez les patients fortement insolés, le carcinome
basocellulaire est une lésion qui doit être prise en charge. Elle
ne présente que rarement un risque de métastase mais peut poser des
problèmes d’exérèse du fait de sa localisation. Une attention
particulière est portée dans les formes péri-orificielles et dans
les formes histologiques infiltrantes et scléreuses. La chirurgie
reste le traitement de référence ; d’autres traitements peuvent
être proposés, l’imiquimod est particulièrement indiqué dans les
formes superficielles et permet de diminuer les cicatrices
post-chirurgicales.
Pour en savoir plus
• ANAES. Prise en charge diagnostique et thérapeutique du
carcinome basocellulaire de l’adulte. ANAES, mars 2004.
• Bernard P et al. Évaluation médico-économique de la prise en
charge des carcinomes basocellulaires superficiels et des kératoses
actiniques multiples par les dermatologues français. Ann Dermatol
Venereol 2007 ; 134 : 527-33.
• Geisse J et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of
superficial basal cell carcinoma: results from phase III,
randomized, vehicle-controlled studies. J Am Acad Dermatol 2004 ;
50 : 722-33.
• Gollnick H et al. Recurrence rate of superficial basal cell
carcinoma following treatment with imiquimod 5% cream: conclusion
of a 5-year long-term follow-up study in Europe. Eur J Dermatol
2008 ; 18 : 677-82.
• Gollnick H et al. Recurrence rate of superficial basal cell
carcinoma following successful treatment with imiquimod 5% cream:
interim 2-year results from ongoing 5-year follow-up study in
Europe. Eur J Dermatol 2005 ; 15 : 374-81.
Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, septembre 2009
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