Le traitement des sténoses athéromateuses des artères rénales
(SAAR) repose de longue date sur la revascularisation rénale
essentiellement par angioplastie de la (ou des) sténose(s)
artérielles avec ou sans pose de stent. Ainsi on estime qu’aux
Etats-Unis en 2005, 35 000 procédures de ce type ont été
pratiquées. Mais malgré la large diffusion de cette technique,
seules des études observationnelles ont jusqu’ici conclu à son
efficacité en terme d’amélioration de la fonction rénale ou de
contrôle de l’hypertension artérielle (HTA). Les essais randomisés
comparant revascularisation et traitement médical quant à eux n’ont
pas jusqu’ici démontré un avantage cliniquement significatif en
faveur de l’angioplastie (mais il faut souligner qu’ils n’avaient
pas la puissance statistique requise pour le faire).
Pour déterminer si la revascularisation per cutanée a ou non une
supériorité sur le traitement médical dans les SAAR plusieurs
études randomisées de grande ampleur ont donc été entreprises dans
le monde. L’essai ASTRAL, conduit au Royaume Uni, en Australie et
en Nouvelle Zélande sous l’égide du Medical Research
Council, est le premier dont les résultats sont
publiés.
806 patients suivis dans 57 centres
ASTRAL (pour Angioplasty and Stenting for Renal Artery
Lesions) a inclus, de 2000 à 2007, 806 patients ayant une SAAR
prouvée par une technique d’imagerie. N’étaient admis dans
l’essai que les malades pour lesquels leur médecin estimait qu’il
n’y avait pas d’argument formel pour préférer l’un ou l’autre
traitement, ce qui excluait les patients ayant une indication jugée
urgente ou indiscutable à la revascularisation ou ceux qui ne
paraissaient pas accessibles à une angioplastie. Les patients qui
ont été retenus étaient âgés de 70 à 71 ans et avaient une SAAR
supérieure à 70 % dans 59 % des cas avec une altération de la
fonction rénale (créatinine supérieure à 150 micromol/L) dans 60 %
des observations. Ces malades ont été randomisés en ouvert entre un
traitement médical (associant généralement statines, anti-agrégants
plaquettaires et antihypertenseurs) et la même prise en charge
associée à une angioplastie avec ou sans pose de stent.
Le critère principal de jugement était l’évolution de la
fonction rénale. Les critères secondaires, la pression artérielle
(PA), les événements rénaux ou cardiovasculaires majeurs et la
mortalité.
Aucun effet favorable significatif de la
revascularisation
Après un suivi médian de 34 mois, aucun avantage significatif
sur aucun de ces critères n’a été constaté.
En terme de fonction rénale (évaluée par l’évolution de
l’inverse de la créatinine) une différence modeste en faveur de
l’angioplastie n’a pas atteint le seuil de significativité
statistique (p=0,06). L’évolution de la PA systolique était
également comparable (avec une baisse dans les deux groupes) tandis
que la PA diastolique était mieux contrôlée dans le groupe
traitement médical (différence : 0,61 mm Hg par an ; p=0,03). Quant
à la fréquence des événements défavorables rénaux ou
cardiovasculaires et des décès, elle a été équivalente dans les
deux groupes.
Une analyse par sous groupes (en fonction de la gravité de
l’atteinte de la fonction rénale ou de celle des sténoses) n’a pas
permis de définir un profil de malade pour lequel l’angioplastie
apportait un bénéfice significatif. Ainsi, par exemple, pour les
sténoses serrées bilatérales (ou unilatérales avec un seul rein
fonctionnel) qui sont habituellement considérées comme de bonnes
indications de l’angioplastie, l’évolution a été comparable dans
les deux groupes.
De façon relativement surprenante, l’angioplastie n’a donc pas
été efficace.
Des complications fréquentes
De plus, 9 % des patients (n=31) ont présenté une complication
précoce de la revascularisation (moins de 24 heures), jugée grave
pour 19 d’entre elles (un OAP, un infarctus du myocarde, 5
embolisations rénales, 4 occlusions artérielles rénales, 4
perforations artérielles, un anévrysme fémoral et 3 cas
d’embolies de cholestérol aboutissant à des amputations au niveau
des membres inférieurs). A moyen terme, l’angioplastie n’était pas
non plus exempte de complications avec 12 événements considérés
comme graves survenus entre un jour et un mois après la procédure
(2 décès, 4 hématomes de l’aine, 5 cas d’insuffisance rénale aiguë
et une occlusion de l’artère rénale).
Vers une réévaluation des indications
Il faut rappeler que ce travail n’a pas inclus de patients pour
qui les praticiens jugeaient la revascularisation indispensable
(notamment en raison d’une HTA non contrôlée, d’un OAP flash ou
d’une détérioration rapide de la fonction rénale) et qu’il ne
permet donc pas de conclure pour ce type de patients.
En dehors de ces cas, il est probable que les indications de la
revascularisation rénale vont très sensiblement diminuer dans les
semaines qui viennent. Il est également possible qu’ASTRAL conduise
à réévaluer les circonstances dans lesquelles le dépistage d’une
sténose artérielle rénale est indiqué.
Au-delà de la question de la prise en charge SAAR, ASTRAL pose
une nouvelle fois le problème de l’évaluation des méthodes
thérapeutiques non médicamenteuses. Qu’elles soient chirurgicales
ou interventionnelles, la diffusion des techniques nouvelles n’est
pas encore contrôlée de façon aussi rigoureuse que celle des
médicaments, ce qui peut conduire, on le voit, à des
sur-prescriptions qui peuvent avoir des conséquences négatives
médicalement et économiquement.
Dr Céline Dupin
The ASTRAL Investigators. Revascularisation versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953-62.
Vous pouvez lire sur un thème proche
:
Copyright © http://www.jim.fr
