G. DUCARME, P. CHATEL, D. LUTON
Hôpital Beaujon, Clichy
Université Paris VII
Le suivi de la grossesse chez une patiente ayant eu un
accident hypertensif au cours d’une grossesse précédente nécessite
une attention particulière, avec une recherche systématique et
régulière des marqueurs précoces de récidive (clinique, biologique,
échographique et Doppler). L’équilibration d’une pathologie
maternelle préexistante et l’opportunité d’un traitement préventif
doivent, idéalement, être discutés avant même le début de la
grossesse.
Les accidents hypertensifs survenant dans un contexte d’anomalie
du développement ou de l’évolution de la vascularisation
placentaire au cours de la grossesse se compliquent, chez la mère,
de prééclampsie (PE) et, chez le foetus, de retard de croissance
intra-utérin (RCIU), d’hématome rétroplacentaire (HRP) ou de mort
foetale in utero (MFIU). Les patientes ayant eu une grossesse
marquée par un accident hypertensif doivent être considérées comme
à risque de récidive. Ce risque est d’autant plus élevé que
l’accident hypertensif était précoce au cours de la grossesse,
sévère, ou que la patiente présentait une pathologie favorisante
sous-jacente (néphropathie, HTA persistante, thrombophilie,
antécédents familiaux, etc.)(1). La consultation
préconceptionnelle, les mesures thérapeutiques préventives
spécifiques et les modalités de surveillance de la grossesse chez
ces patientes particulières sont particulièrement importantes.
Consultation préconceptionnelle
La consultation préconceptionnelle a un rôle fondamental dans la
prise en charge d’une future grossesse chez ces patientes aux
antécédents vasculaires gravidiques (2). Elle doit tout d’abord
répondre à la principale inquiétude du couple : le risque de
récidive. Pour le praticien, il s’agira d’authentifier l’antécédent
d’accident hypertensif. Pour cela, il faudra rechercher tous les
documents disponibles relatifs à la grossesse précédente (courriers
détaillés de la maternité, de la pédiatrie, dossier obstétrical
antérieur). Les diagnostics évoqués devront alors être vérifiés. On
recherchera la protéinurie et la tension artérielle de la patiente
pendant la précédente grossesse et les courbes de croissance
foetale, afin de rechercher un RCIU dysharmonieux évocateur d’une
étiologie vasculaire, de même que l’étude des Dopplers utérins et
la présence de notchs ; enfin, la présence de thromboses, infarctus
placentaires et nécrose ischémique avec dépôts de fibrine (NIDF),
sur l’analyse anatomopathologique du placenta, si elle est
disponible, sera en faveur de l’origine vasculaire de l’accident
hypertensif gravidique. Cette première consultation réalisée
idéalement avant le début de la grossesse doit également permettre
à l’obstétricien de rechercher et d’identifier une éventuelle
étiologie à cet antécédent d’accident vasculaire gravidique, de
rechercher des facteurs prédictifs de récidive, d’envisager un
traitement préventif et, surtout, d’organiser la surveillance
adaptée de la grossesse en cours.
Facteurs prédictifs de récidive
La survenue d’un accident hypertensif lors d’une première
grossesse induit un risque de récidive évalué à 10 % (1). Ce risque
augmente de façon significative en fonction du terme de survenue de
l’accident hypertensif, avec un taux pouvant aller jusqu’à 65 %
lorsque celui-ci était précoce (< 27 SA) (1,3). Certaines
pathologies maternelles favorisent la survenue et la récidive
d’accident hypertensif. Une revue récente de la littérature faite
par Barton et Sibai (1) montrait que l’intensité et la coexistence
de certaines pathologies maternelles étaient corrélées au risque de
récidive. Ainsi, l’HTA préexistante est associée à un risque global
de PE de 25 %, mais il est de 15 % si cette HTA est modérée et de
50 % si elle est sévère. Les auteurs insistaient également sur
l’existence d’une microangiopathie liée au diabète (et à sa durée
d’évolution) ou à une connectivite.
Les thrombophilies maternelles devront aussi être dépistées et
les auteurs proposaient la recherche d’un syndrome des
antiphospholipides (anticorps anticardiolipine, anticoagulants
circulants), un déficit en protéine C, S et en antithrombine III,
une mutation du facteur V de Leiden et du facteur II (1). Par
ailleurs, Fachinetti et coll. ont montré que la présence d’une
thrombophilie représente un risque significativement accru de
récurrence de PE (odds ratio à 2,5), de prématurité et de petit
poids de naissance (4). L’obstétricien devra donc prendre en compte
cet ensemble de critères pour nuancer sa réponse faite au couple
sur le risque de récidive d’accident hypertensif gravidique. La
recherche des facteurs de risque sera également indispensable pour
le choix d’un éventuel traitement préventif.
Mesures et traitements préventifs
Le contrôle d’une pathologie maternelle favorisant la récidive
d’un accident hypertensif gravidique doit être le premier objectif
d’un éventuel traitement préventif. L’équilibration d’une HTA, la
perte de poids en cas d’obésité et l’équilibre d’un diabète
préexistant afin d’éviter les microangiopathies doivent être
discutés avec le couple (1). En cas de prévention secondaire,
celle-ci devra être précoce et la mise en route d’un traitement
visant à diminuer le risque de récidive et ses complications devra
être idéalement discuté dès le début de la grossesse sans attendre
le deuxième trimestre (5). Une grande variété de traitements
préventifs a été évaluée. Seule l’aspirine à dose antiagrégante
plaquettaire (100-160 mg/j) a démontré son efficacité sur la
diminution du risque de récidive de PE (-14 %) et sur
l’amélioration du terme de naissance et du poids de naissance
(6).
Cette prescription doit être discutée au cas par cas ; elle est
plus particulièrement indiquée chez les patientes ayant eu une
forme sévère et précoce de PE (< 34 SA), associée ou non à un
RCIU sévère. L’association à un traitement par HBPM à dose
préventive est à envisager en cas de thrombophilie sous-jacente
avérée, de SAPL documenté ou de MFIU lors de la précédente
grossesse. L’utilisation des HBPM permet une amélioration du
pronostic obstétrical et présente l’avantage d’une injection
quotidienne unique plus facile à gérer (7). Il n’existe pas de
recommandations claires sur l’utilisation d’autres traitements
préventifs comme les antihypertenseurs, la supplémentation en
vitamines C et E (8) ou en huiles de poisson. La supplémentation en
acide folique est à mettre en route en période
préconceptionelle.
Surveillance de la grossesse
Surveillance clinique et biologique Une surveillance précoce et
rapprochée de ces patientes est essentielle pour l’amélioration du
pronostic de leur grossesse. L’échographie du 1er trimestre doit
être absolument bien réalisée, afin de disposer d’une date de
début de grossesse précise. On réalisera éventuellement un bilan
biologique pour connaître l’état de base des organes « cibles » de
la PE et en permettre une meilleure surveillance (ionogramme
sanguin, urée, créatinine, protéinurie des 24 heures, recherche
précoce d’un diabète, recherche de thrombophilie, SAPL et d’autres
examens en fonction du contexte) (1). À chaque consultation, il
faudra rechercher systématiquement les signes cliniques évocateurs
de PE, en portant une attention particulière à l’apparition d’une
protéinurie, à la mesure de la tension artérielle et à la hauteur
utérine (recherche simple de RCIU). L’éducation de la patiente à
une autosurveillance des symptômes devant la faire consulter en
urgence, comme les céphalées, les phosphènes, les acouphènes, les
douleurs épigastriques, les vomissements et les modifications des
mouvements actifs foetaux, est indispensable. La fréquence des
consultations devra être adaptée. Barton et Sibai proposaient deux
consultations par mois à partir de 20 SA, puis 1 fois par semaine à
partir de 32 SA (1). Cette fréquence plus élevée de consultation
pourra inciter à une prise en charge à domicile par une sagefemme
ou par l’HAD. Le bilan biologique chez ces patientes ne fait pas
l’objet de consensus quant à sa fréquence ; il devra donc être
prescrit au moindre doute clinique sur l’apparition d’une HTA
gravidique ou d’une PE.
Surveillance échographique
La croissance foetale doit faire l’objet d’une surveillance
particulière chez ces patientes à risque de récidive d’accidents
vasculaires gravidiques. Elle doit être basée sur une évaluation
clinique de la hauteur utérine et la mesure échographique des
biométries foetales. Afin d’optimiser la pertinence des mesures
échographiques et étudier la dynamique de la croissance, il faudra
se baser sur un contrôle bimensuel à partir de 22 SA centré sur les
mesures du périmètre abdominal et du périmètre céphalique
(paramètres les plus prédictifs et les plus sensibles dans le
dépistage du RCIU). Idéalement, ces mesures seront réalisées par le
même opérateur pour éviter les variations interindividuelles
possibles. L’étude de la vélocimétrie Doppler des artères utérines
a un rôle central dans le suivi de ces patientes et un grand
intérêt pour évoquer l’origine vasculaire en cas de RCIU.
Au 1er trimestre de grossesse, la présence de notchs sur les
Dopplers des artères utérines est souvent physiologique à
l’échographie de 12 SA, mais l’absence de ces notchs a une bonne
valeur prédictive négative concernant la survenue de complications
vasculaires (10). Récemment, Prefumo et coll. ont montré que la
présence d’index de résistance des artères utérines pathologiques
et de notchs à 12 SA a une sensibilité de 75 % et une valeur
prédictive négative de 88 % de la récidive d’accident hypertensif
au cours de la grossesse (11). Au 2e trimestre (22 SA), la présence
de notchs protodiastoliques a une valeur prédictive positive de
survenue d’une pathologie vasculaire de 31,2 % pour un RCIU et de
27 % pour une PE. La sensibilité est de 57,6 % pour un RCIU et 81,2
% pour une PE (2). Par ailleurs, si le traitement par aspirine
n’avait pas été débuté en début de grossesse, il peut être
rediscuté devant cet élément. Une surveillance du bien-être foetal
comprenant des RCF répétés, une évaluation échographique de la
quantité de liquide amniotique, des Doppler ombilicaux et des
mouvements actifs foetaux est à envisager au cas par cas, mais leur
prescription doit être large. L’étude de Salim et coll. a montré,
sur une cohorte de patientes avec antécédent de complications au
cours de la grossesse imputable à une thrombophilie, qu’une
surveillance rapprochée et active est bénéfique sur l’issue d’une
nouvelle grossesse (9).
Critères de gravité
Ils doivent être systématiquement recherchés et conduire à
l’hospitalisation de la patiente pour réaliser un bilan complet de
l’accident hypertensif en cours et discuter les mesures
thérapeutiques d’urgence à mettre en route, voire l’extraction
foetale.
Au niveau maternel, ces critères sont :
– soit cliniques avec une aggravation de l’HTA malgré un
traitement bien suivi (PAS ≥160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg), une
prise de poids brutale ou des oedèmes diffus, des céphalées, des
troubles visuels, une hyperréflexie ostéotendineuse, des nausées,
des vomissements, des douleurs de l’hypochondre droit, une dyspnée,
une chute de la diurèse (< 500 ml/24 h) ;
– soit biologiques avec une élévation de la protéinurie (≥ 1
g/24 h), une élévation brutale de la créatinine, une thrombopénie
(< 100 000/mm3), une cytolyse hépatique, une
hémoconcentration (hématocrite > 40 %) et une suspicion
d’hémolyse (schizocytes + baisse haptoglobine + élévation
bilirubine et LDH).
Au niveau foetal, ces critères de gravité comportent une
diminution des mouvements actifs foetaux, des altérations du RCF
(disparition des accélérations, aplatissement du tracé,
ralentissements, rythme sinusoïdal), une stagnation de la
croissance et un RCIU, un oligoamnios sévère et des Dopplers
ombilical, cérébral et veineux pathologiques avec
redistribution.
Terme de l’accouchement
Chez ces patientes à risque avec antécédent d’accident
hypertensif gravidique, se posera la question du terme de
l’accouchement. Si la patiente ne développe pas de complications au
cours de la grossesse, un accouchement à terme est à favoriser.
Chez les patientes développant une HTA gravidique sans
complication, certains auteurs ont proposé un déclenchement du
travail à partir de 38-39 SA si le col est favorable (12). Les
récentes recommandations pour la pratique clinique, publiées par la
SFAR/CNGOF/ SFMP/SFP en 2008, proposent, en cas de PE non sévère,
un accouchement à 36 SA et, en cas de PE sévère, un accouchement à
34 SA (13).
Références
1. Barton JR, Sibai BM. Obstet Gynecol 2008 ; 112 :
359-72.
2. Carbonne B. Am J Obstet Gynecol 1991 ; 165 : 1408-12.
3. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the
second trimester: recurrence risk and long-term prognosis. Am J
Obstet Gynecol 1991 ; 165 : 1408-12.
4. Facchinetti F, Marozio L, Frusca T et al. Am J Obstet Gynecol
2009 ; 200 : 46.e1-5.
5. Leitich H, Egarter C, Husslein P et al. BJOG 1997 ; 104 :
450-9.
6. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ et al. Lancet 2007 ; 369 :
1791-8.
7. Walker ID. J Clin Pathol 2000 ; 53 : 573-80.
8. Poston L, Briley AL, Seed PT et al. Lancet 2006 ; 367 :
1145-54.
9. Salim R, Czarnowicki T, Nachum Z et al. Reprod Biol Endocrinol
2008 ; 6 : 55-8.
10. Harrington K, Carpenter RG, Goldfrad C et al. BJOG 1997 ; 104 :
674-81.
11. Prefumo F, Fratelli N, Ganapathy R et al. Acta Obstet Gynecol
Scand 2008 ; 87 : 1271-5.
12. Uzan S, Merviel P, Sananes S et al. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1995 ; 24 : 33-40.
13. Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) ;
Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF)
; Société française de médecine périnatale (SFMP) ; Société
française de néonatalogie (SFNN). Prise en charge
multidisciplinaire de la prééclampsie. Recommandations formalisées
d’experts communes. Ann Fr Anesth Reanim 2009 ; 28 : 275-81.
Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, octobre 2009
