Quel schéma d’insulinothérapie dans le diabète de type 2 ?

La plupart des diabétiques de type 2 nécessite une insulinothérapie lorsque les antidiabétiques oraux ne suffisent plus à obtenir un contrôle glycémique optimal indispensable à la prévention des complications micro et macrovasculaires. Différents schémas d’insulinothérapie sont possibles, et il existe peu d’études comparatives évaluant l’efficacité, la prise de poids et le risque d’hypoglycémie sous l’un ou l’autre dans le diabète de type 2. Dans la première phase de l’étude Treating to Target in Type-2 Diabetes (4-T), les diabétiques de type 2 mal équilibrés malgré un traitement oral maximal associant metformine et sulfonylurés avaient été évalués à 1 an après ajout d’une insulinothérapie biphasique (prémélangée : NovoMix 30), prandiale (NovoRapid) ou basale (Levemir, une ou deux par jour).

Dans tous les cas, l’intensification de l’insulinothérapie permettait de diminuer l’HbA1c, mais il était difficile de savoir quel type d’insuline permettait d’obtenir le meilleur résultat. Les auteurs ont ainsi voulu présenter les résultats à 3 ans en ouvert comparant les 3 schémas d’insulinothérapie ; dans cette étude, les sulfonylurés étaient remplacés par un second type d’insuline si l’objectif d’HbA1c inférieure ou égale à 6,5 % n’était pas atteint.

Les résultats montrent que l’HbA1c moyenne est similaire dans les 3 groupes de traitement : biphasique (7,1 %), prandial (6,8 %) et basal (6,9 %). Cependant, il y a une proportion moindre de patients qui atteignent une HbA1c ≤ 6,5 % dans le groupe biphasique (31,9 %) par rapport au groupe prandial (44,7 %, p=0,006) ou au groupe basal (43,2 %, p=0,03), avec recours à un second type d’insuline dans 67,7 %, 73,6 % et 81,6 % respectivement (p=0,002).

Le taux moyen d’hypoglycémie par patient et par an était le plus bas dans le groupe basal (1,7), intermédiaire dans le groupe biphasique (3) et le plus élevé dans le groupe prandial (5,7) [p<0,001 pour toutes les comparaisons]. Il est à noter néanmoins que la proportion d’hypoglycémies sévères était plus importante dans le groupe basal. La prise de poids moyenne était plus élevée dans le groupe prandial qu’aussi bien dans le groupe biphasique ou basal. Les autres effets indésirables étaient identiques dans les 3 groupes.

Au total, l’insulinothérapie basale ou prandiale associée au traitement oral permet d’obtenir un meilleur résultat sur l’HbA1c que l’insuline prémélangée ; les hypoglycémies et la prise de poids sont moindres chez les patients sous insulinothérapie basale. Les moins bons résultats sous insuline prémélangée, ainsi que les doses moyennes plus basses dans ce groupe, reflètent le manque de flexibilité d’un ratio d’insuline fixe. Ces résultats confortent les habitudes françaises de débuter une insulinothérapie chez le diabétique de type 2 par une insuline basale associée au traitement oral, et d’intensifier quand cela est nécessaire, par un schéma basal-bolus.

Dr Stéphanie Girard

Référence
Holman RR et coll. : Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med., 2009; 361: 1736-47.

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