Christian GÉNY*
*Service de neurologie, CHU Gui de Chauliac, Montpellier
La migraine est une affection particulièrement fréquente
puisque l’on considère que 10 à 15 % des personnes adultes sont
migraineuses en Europe. Mais seulement, un patient migraineux sur 5
bénéficie d’une prise en charge optimisée et durable. La
prescription médicamenteuse est effectuée par le médecin
généraliste dans la très grande majorité des cas, mais la moitié
des migraineux préfèrent s’automédiquer avec des antalgiques non
spécifiques. Depuis 1992, date de la mise à disposition du
sumatriptan en France, les médecins peuvent proposer des substances
agissant de manière plus spécifique, qui tiennent compte des
mécanismes physiopathologiques supposés de la
migraine.
Les triptans sont des agonistes des récepteurs 5HT1 B et D de la
sérotonine. Les premiers sont situés sur les vaisseaux méningés
innervés par des fibres du nerf trijumeau et les seconds sur des
fibres nociceptives et dans le noyau bulbo-spinal du trijumeau. Les
triptans diminuent la douleur migraineuse en réduisant la
vasodilatation des vaisseaux méningés, l’inflammation neurogène et
l’inhibition centrale des neurones trigéminaux. Leur utilisation a
été dans un premier temps limitée en raison de leur coût et d’un
possible risque cardiaque. Mais le bénéfice thérapeutique démontré
dans des essais randomisés de classe 1 et rapporté par les patients
explique le succès de cette classe de médicaments. Cependant, les
premières études publiées avaient porté sur des populations de
patients souffrant d’une migraine d’intensité modérée à sévère. Ces
résultats peuvent-ils être extrapolés aux migraines d’intensité
légère, et les triptans peuvent-ils être proposés dans cette
indication comme le suggéraient de nombreux experts ? Pour répondre
à cette question, il faut démontrer leur efficacité dans ce
contexte, mais aussi prendre en compte le rapport bénéfice/risque
et le coût économique. Des données intéressantes viennent d’être
publiées car elles permettent d’argumenter l’emploi des triptans
même en cas de migraine légère.
Une famille thérapeutique avec peu d’effets
indésirables
La classe des triptans actuellement disponibles comprend 7
molécules différant essentiellement par leur caractéristiques
pharmacocinétiques ou par leur forme galénique : sumatriptan,
naratriptan, zolmitriptan, élétriptan, almotriptan, rizatriptan,
frovatriptan (tableau 1).
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Tableau 1. Triptans actuellement disponibles en
France (adulte de 18 à 65 ans)
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Une métaanalyse publiée en 2000 a montré un spectre d’efficacité
similaire avec des différences mineures entre les produits sur le
critère principal d’efficacité (disparition de la migraine 2 heures
après la prise), mais aussi sur le risque de récidive et la
fréquence des effets indésirables.
La sécurité d’emploi des triptans a été largement précisée
depuis la commercialisation du sumatriptan. Cette sécurité est
importante surtout lorsque l’on respecte les règles de prescription
rappelées dans le tableau 2.
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Tableau 2. Règles de prescription des
triptans
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• En dehors de toute aura migraineuse
• Pas d’indication dans la migraine hémiplégique, basilaire,
ophtalmoplégique
• Respect des contre-indications : HTA non contrôlée,
cardiopathie ischémique, angine de poitrine, insuffisances rénale
ou hépatique sévères, pathologies vasculaires centrales et
périphériques
• Adulte entre 18 et 65 ans
• En deuxième intention chez l’enfant de plus de 12 ans
(sumatriptan nasal)
• Délai de 24 heures avec une prise de dérivés ergotés
• Respect des délais entre deux prises et de la dose
maximale
• Précautions d’emploi en cas d’association ;
- IMAO : sumatriptan ;
- inhibiteurs cytochrome CYP3A4 : életriptan ;
- propranolol : rizatriptan et zolmitriptan ;
- inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
• Recours à une deuxième prise uniquement en cas de
récurrence et non pas en cas d’échec de la première prise
• Réévaluation du choix du triptan en cas de non-efficacité
sur 3 crises
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Des études postmarketing ont confirmé que les triptans ont un
rapport bénéfice/risque favorable. Les effets indésirables
rapportés par les patients sont peu fréquents, légers ou
transitoires, imposant rarement un arrêt du traitement. Le risque
d’accidents cardiaques graves est extrêmement faible puisqu’une
étude américaine (Triptan Cardiovascular Safety Expert
Panel) en 2002 ne rapporte qu’un accident sur un million de
prescriptions. Les manifestations thoraciques à type de
fourmillements, oppressions sont en fait rares (1 à 6 % dans les
études pivots, plus de 20 % dans des études postmarketing) et
peuvent correspondre à des manifestations de spasmes œsophagiens,
nociceptives ou touchant les muscles intercostaux.
Comme avec les antalgiques, il existe un risque d’abus de
triptans. Une récente revue dans Neurology montre que le risque de
progression vers une migraine chronique s’observe surtout chez les
patients abusant de barbituriques et d’opiacés. Le risque existe
aussi avec les triptans et les anti-inflammatoires non stéroïdiens,
mais devient important chez les patients qui souffrent de migraine
plus de 10 jours par mois. Une étude effectuée dans la région
Midi-Pyrénées a rapporté que seulement 8 % dépassaient plus de 12
prises mensuelles. Ce risque est faible mais réel, et impose de
prévenir les patients, d’adapter au mieux les traitements de fond
et de préciser les populations les plus concernées.
Les recommandations de la Haute autorité de santé pour
l’utilisation des triptans
Un groupe d’experts a établi en 2002, sous l’égide de la Haute
autorité de santé, des recommandations diagnostiques et
thérapeutiques très précises. Ces recommandations restent tout à
fait pertinentes. Il est en effet essentiel d’affirmer le
diagnostic de migraine et d’en apprécier la sévérité pour éviter de
traiter d’autres types de céphalées par des médicaments, de faire
bénéficier les patients des médicaments de la classe des triptans,
et d’initier un traitement de fond à bon escient. Dans ce texte, il
est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un
triptan. On expliquera au patient de commencer d’emblée par l’AINS
et de garder le triptan en traitement de secours en cas d’absence
de soulagement 2 heures après la prise de l’AINS. Si ce dernier est
inefficace ou mal toléré, un triptan doit être prescrit d’emblée.
Quel que soit le type de traitement, il est recommandé de le
prendre le plus précocement possible. Cependant, déjà en 2002, il
existait un accord professionnel précisant que retarder la prise de
triptan oral par rapport au début de la crise « pourrait réduire le
taux de patients totalement soulagés, augmenter le risque de
récurrences et d’intolérance, et prolonger le handicap ».
Traiter tôt augmente l’efficacité
L’« Act when Mild’ (AwM) Study » est une étude
récemment publiée qui avait pour objectif d’évaluer par rapport à
un placebo l’efficacité de l’almotriptan (Almogran®) 12,5 mg selon
que ce médicament était pris au moment où la douleur était encore
d’intensité légère (et moins d’une heure après le début de la
migraine) ou était administré alors que la douleur était devenue
modérée à sévère. Les 491 patients inclus avaient une maladie
migraineuse évoluant depuis au moins une année, avec une fréquence
mensuelle de migraines entre 2 et 6 et au moins un épisode
d’intensité sévère et une crise migraineuse non traitée ayant duré
au moins 4 heures. Ils ont été randomisés en 4 bras :
placebo/almotriptan, intensité légère/sévère. Deux heures après la
prise médicamenteuse, 53 % des patients traités précocement et 37,5
% de ceux traités lorsque la douleur était modérée à sévère
n’avaient plus de céphalées (p < 0,02). Dans le groupe placebo,
les proportions étaient respectivement de 24,7 % et 17,4 %. Les
autres critères secondaires d’évaluation ont aussi été influencés
de manière significative, et notamment le risque de récurrence. Le
taux des effets indésirables a été inférieur à 5 % sans différence
significative entre les quatre groupes.
Les résultats de cette étude vont-ils permettre de changer les
habitudes thérapeutiques ? Les patients et les médecins craignent
les effets indésirables, le risque d’abus et un surcoût économique.
Cette étude démontre la pertinence clinique d’une utilisation
précoce de l’almotriptan, mais ne permet pas de répondre à la
question sur le risque d’abus médicamenteux. Cependant, plusieurs
experts suggèrent que le traitement précoce, en étant plus
efficace, diminuera le recours à l’escalade thérapeutique. Le
risque de traiter à tort est faible, puisque les patients sont
capables d’identifier avec succès l’origine migraineuse de la
céphalée dans 92 % des cas. Quand au surcoût, il sera nécessaire
d’attendre les études pharmaco-économiques pour en juger, mais il
n’est pas inutile de rappeler que la migraine est une pathologie
invalidante responsable d’inconfort, mais aussi de baisse de
productivité personnelle et de nombreux arrêts de travail.
Pour en savoir plus
• Recommandations HAS : prise en charge diagnostique et
thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant. 2002 ;
site internet : http://www.has-sante.
• Goadsby PJ. Cephalalgia 2008 ; 28 : 36-41.
• Lantéri-Minet M. CNS Drugs 2006 ; 20 : 12-23.
• Bigal ME, Lipton RB. Neurology 2008 ; 71 : 1821-8.
• Gladstone JP, Dodick WD. Practical Neurology 2004 ; 4 :
6-19.
• Lugardon S et al. Eur J Clin Pharmacol 2007 ; 63 :
801-7.
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