S. Cazeau,
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris
La resynchronisation est un traitement désormais validé
pour les patients en insuffisance cardiaque symptomatique en classe
NYHA III-IV, malgré un traitement médical optimisé avec une
dysfonction ventriculaire gauche systolique marquée par une FE ≤ 35
%, une dilatation ventriculaire, en rythme sinusal, et avec une
désynchronisation repérée à l’ECG par une largeur de QRS > 120
ms. Seule la durée du QRS > 150 ms permet « officiellement » de
sélectionner un patient pour la
resynchronisation.
Ce traitement est recommandé par la Société européenne de
cardiologie en classe IA pour le CRTP et en classe IB pour les CRTD
à la suite des résultats des grandes études de validation MUSTIC,
MIRACLE, COMPANION et Care-HF. Les deux premières avaient enrôlé
des patients avec un QRS > 150 ms. Les deux dernières étaient
proposées à des patients avec un QRS > 120 ms, quoique la valeur
moyenne du QRS des patients effectivement enrôlés était > 160 ms
!
Partant de cet état, il était logique d’évaluer l’intérêt de la
resynchronisation chez les patients moins symptomatiques (NYHA
I-II) et chez les patients présentant un QRS fin.
Chez ces derniers, il est fortement suggéré d’utiliser des
méthodes d’évaluation mécanique, en particulier
échocardiographiques (recommandation ESC 2007).
Malheureusement, aucune étude contrôlée n’a permis jusqu’à
aujourd’hui de valider les « centaines » de paramètres couramment
utilisés dans les différents laboratoires d’échocardiographie.
L’étude de référence est l’étude PROSPECT, qui a montré
malheureusement que l’indice de Pitzalis et les indices de Doppler
tissulaire dérivés des travaux de Bax et Sögaard manquaient
cruellement de reproductibilité, et donc ne pouvaient être
prédictifs de succès éventuel de la resynchronisation. Toutefois,
cette même étude a clairement suggéré que l’utilisation des
paramètres écho-Doppler (trop) simples issus du modèle de
désynchronisation AV, InterV, IntraV (délai pré-éjectionnel gauche,
délai interventriculaire, durée du remplissage) avaient davantage
de valeur. Dans ce contexte, comment interpréter l’étude RethinQ
publiée en 2007 dans le N Eng J of Medecine ?
RethinQ
L’étude a inclus 172 patients avec un QRS « fin » inférieur
strictement à 130 ms, recrutés en raison d’une insuffisance
cardiaque, et d’une désynchronisation intraventriculaire utilisant
ces mêmes paramètres échographiques, dont la valeur est réfutée par
Prospect !
Tous les patients ont été implantés et randomisés en deux
groupes, CRT ON ou OFF. Aucun critère d’évaluation de la qualité de
resynchronisation délivrée aux patients n’a été appliqué dans cette
étude. Tout se passe comme si le fait d’avoir implanté le patient
suffisait à dire que le traitement est potentiellement délivré.
L’efficacité a été jugée à 6 mois sur un critère très discutable,
la variation du pic de consommation en oxygène à l’épreuve
d’effort. Comme cela était bien prévisible, les résultats n’ont
montré aucune différence entre les patients témoins et les patients
resynchronisés.
Une lecture rapide de RethinQ permet ainsi de conclure à
l’absence d’intérêt de la resynchronisation pour les patients dont
le QRS est < 130 ms.
En filigrane, on déduit que le seul marqueur utile à la
sélection des patients est la largeur des QRS. Pour les patients à
QRS « fins », la resynchronisation est inutile…
Une construction pourtant bien approximative...
On pourrait même aller plus loin. Rien dans la littérature
publiée en 2007, ne permettait de « valider » la resynchronisation
chez les patients dont le QRS était compris entre 120 et 150 ms,
point particulier que la recommandation a clairement négligé ! En
effet, celle-ci s’est appuyée sur les résultats positifs de Care-HF
et Companion qui avaient recruté des patients à QRS respectivement
> 120 et 130 ms en oubliant que les populations effectivement
incluses avaient une largeur de QRS moyenne à 160 ms.
La notion même de désynchronisation telle qu’elle est
abondamment décrite dans la littérature actuelle est, en effet,
bien restrictive et probablement incomplète car elle se focalise
exclusivement sur la désynchronisation intraventriculaire.
Les indices qui ont servi de base au recrutement dans les
dernières études ne s’intéressent qu’aux intervalles de temps
séparant la contraction de différents segments, sans prendre en
compte les délais qui peuvent exister entre la systole locale et la
systole globale du coeur.
En d’autres termes, si deux segments se contractent à plus de 65
ms (par exemple selon « l’indice de Bax »), le patient est
considéré comme désynchronisé, même si ces segments terminent leur
contraction avant la fermeture de la valve aortique et donc
participent pourtant pleinement au débit cardiaque (figure 1).
À l’inverse, si l’ensemble des segments myocardiques d’un
patient voient leurs pics de contractions synchrones pendant la
diastole, ils ne seront pas considérés comme désynchronisés alors
que leurs contractions ne participent pas au débit et augmentent
inutilement les pressions intracardiaques pendant le remplissage
(figure 2).
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Figure 1. Coupe apicale 4 cavités, GE Vivid 7
doppler tissulaire - tissue tracking. La contraction myocardique
est hétérogène avec une désynchronisation « spatiale » entre les
différents segments, qui, pourtant se contractent normalement en
systole.
Figure 2. Coupe apicale 4 cavités, GE Vivid 7 doppler tissulaire -
tissue tracking. La contraction myocardique est homogène mais
l’ensemble des segments se contracte pendant la
diastole.
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Suivant ce même raisonnement, une resynchronisation réussie
serait une resynchronisation qui rend les différents segments
synchrones, même s’ils se contractent tous ensemble pendant la
diastole...
Or, jusqu’à preuve du contraire, une contraction myocardique
diastolique sur une valve aortique fermée n’a jamais augmenté le
débit cardiaque, ni diminué les pressions de remplissage (figure
3).
De la notion de désynchronisation spatiale à la
désynchronisation temporelle
À cette définition « spatiale » de la désynchronisation entre
différents segments myocardiques, on peut opposer la notion «
temporelle » qui cherche à évaluer le nombre de segments se
contractant effectivement après la fermeture de la valve aortique.
La contraction segmentaire ne se définit plus par rapport aux
autres segments mais par rapport à la référence des ouvertures et
fermetures des valves. Un segment désynchronisé est un segment dont
la contraction ne participe pas à l’éjection, quel que soit son
délai par rapport aux autres.
Suivant ce concept, un patient resynchronisé serait un patient
dont le maximum de segments myocardiques ne seraient pas forcément
synchrones mais se contracteraient au bon moment du cycle
cardiaque, c’est-à-dire avant la fermeture aortique (figure 4).
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Figure 3. Coupe apicale 4 cavités, GE
Vivid 7 doppler tissulaire - tissue tracking. La resynchronisation
procure une contraction myocardique homogène mais l’ensemble des
segments se contracte pendant la diastole.
Figure 4. Coupe apicale 4 cavités, GE Vivid 7 doppler tissulaire -
tissue tracking
La resynchronisation procure une contraction myocardique certes
encore hétérogène homogène mais la majorité du myocarde se
contracte pendant la systole.
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En développant le raisonnement, on imagine bien que plus le
nombre de segments désynchronisés sera important chez un patient
donné, plus la systole globale sera longue et la diastole, donc le
remplissage sera court. Plus les délais de propagation locaux VG
seront longs et homogènes par rapport au VD, plus le délai
prééjectionnel gauche sera long, et plus l’intervalle
interventriculaire risque d’augmenter.
Ce concept temporel permet de centrer l’analyse sur des
paramètres plus globaux, plus simples, plus reproductibles et
accessibles en écho-Doppler classique, comme l’a bien montré
PROSPECT. Il intègre la désynchronisation interventriculaire et la
désynchronisation auriculo-ventriculaire dans une vision plus
globale que locale du fonctionnement de la pompe cardiaque.
Application de ce concept complet de la
désynchronisation : l’étude DESIRE
Les critères d’inclusion étaient très simples : l’étude
proposait l’implantation systématique d’un CRTP à des patients en
classe fonctionnelle III ou IV, à la seule et unique condition que
leurs QRS soient < 150 ms puisque seuls les QRS > 150 ms sont
clairement validés. L’étude a rassemblé au final 60 patients avec
un QRS = 120 ± 19 ms (donc « fin »).
Dans ce travail, aucune autre condition préalable n’était
requise pour être implanté. En d’autres termes, la population
pouvait mélanger des patients effectivement désynchronisés et
d’autres non. Juste avant la procédure d’implantation, les patients
ont été divisés en deux groupes, l’un considéré comme désynchronisé
et l’autre défini comme non désynchronisé.
Les critères de désynchronisation de l’étude DESIRE étaient la
présence d’au moins un critère de désynchronisation temporelle
:
– à l’étage auriculo-ventriculaire avec un temps de remplissage
< 40 % du cycle cardiaque ;
– à l’étage interventriculaire un délai > 40 ms ;
– à l’étage intraventriculaire, un délai prééjectionnel gauche >
140 ms ;
– ou une désynchronisation temporelle de la paroi latérale du
ventricule gauche avec un pic de contraction de ce segment pendant
la diastole.
L’absence de ces quatre critères permettait de classer le
patient dans le groupe non désynchronisé. Les patients ont tous été
implantés et suivis un an. L’évaluation des résultats a été menée à
6 mois selon un critère de morbi-mortalité. Un patient amélioré
était défini comme vivant, non hospitalisé pour insuffisance
cardiaque et présentant une amélioration fonctionnelle d’au moins
une classe NYHA. Les patients désynchronisés à l’inclusion selon
DESIRE ont été significativement plus nombreux à être améliorés que
les patients non désynchronisés à l’inclusion selon DESIRE. Aucune
information prédictive n’a pu être tirée de l’ECG en pré- ou en
postopératoire. Le taux de succès chez les patients désynchronisés
a été de 70 %, identique au taux de succès observé habituellement
chez les patients à QRS larges dans les études
conventionnelles.
Il apparaît donc légitime de proposer une implantation à un
patient en insuffisance cardiaque avec un QRS « fin » pour peu
qu’il se présente avec au moins un critère de désynchronisation
temporelle.
L’étude a donc permis de montrer :
• que l’existence d’une désynchronisation préalable est bien une
condition nécessaire, ce qui allait de soi mais n’avait jamais été
montré ;
• que l’existence d’un QRS « fin » n’est en rien une
contre-indication à l’implantation d’un système de
resynchronisation, pour peu que le patient présente des anomalies
dans le domaine temporel, correspondant à des troubles
potentiellement corrigeables par un système de stimulation.
Les QRS fins posent pourtant des problèmes
spécifiques
En effet, malgré l’optimisation du processus de sélection
proposé, les résultats de DESIRE montrent une proportion de 30 % de
patients désynchronisés non améliorés par l’implantation. Cela
veut-il dire que la simple resynchronisation ne suffit pas chez ces
patients, ou que le procédé thérapeutique « CRT conventionnel » qui
leur a été appliqué ne pouvait leur convenir ?
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Figure 5.
A gauche figure l’évaluation d’une resynchronisation avec la sonde
VG sur la paroi
latérale et la sonde VD sur le septum moyen. La coupe petit axe est
en Haut, la coupe
apicale 4 cavités en Bas. A droite il s’agit du même patient
quelques instants plus tard.
La sonde VD a été déplacée 1 cm plus haut sur le septum.
La qualité de la resynchronisation s’améliore
instantanément.
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Il faut bien admettre tout d’abord que l’implantation d’un
système de resynchronisation n’est pas aujourd’hui une
thérapeutique aussi « standardisée » qu’on le voudrait...En effet,
ainsi que le montre la figure 5, différentes qualités de
resynchronisation peuvent être apportées en fonction de la position
des sondes.
Il est tout à fait possible de modifier profondément la qualité
de la resynchronisation en optimisant la position et le nombre des
points de stimulation. L’objectif idéal suivant le concept de
désynchronisation temporelle serait une configuration qui réduise
la durée de la systole et donc augmente la durée du remplissage,
sans diminuer la durée de l’éjection aortique. Ceci est
parfaitement modélisé depuis le début des années 60, par la
réduction du délai prééjectionnel gauche, et la réduction du ratio
entre le délai prééjectionnel gauche et l’éjection aortique, et a
été fortement suggéré par l’étude METEOR I présentée en 2007. Chez
47 patients avec un QRS « fin » implantés sous assistance
échocardiographique avec comme seul objectif la réduction du délai
prééjectionnel gauche, de profondes améliorations de l’ensemble des
paramètres de désynchronisation ont été obtenues en modifiant pas à
pas la position de la sonde VD et/ou en ajoutant un second point de
stimulation VD.
En pratique
- Les patients à QRS « fin » forment certainement une population
potentiellement accessible à la resynchronisation. Néanmoins, ils
montrent parfaitement les limites du modèle de la désynchronisation
évaluée par un marqueur électrique grossier tel que la largeur du
QRS et soulignent nettement les insuffisances du modèle « spatial »
de la désynchronisation mécanique tel qu’il est utilisé
aujourd’hui.
- Cette dernière n’est en fait qu’une désynchronisation
temporelle hétérogène, touchant certains segments et non d’autres.
Faut-il vraiment tenter de les resynchroniser s’ils se contractent
pendant la systole ?
- À l’inverse pourquoi écarter a priori des patients avec une
désynchronisation temporelle homogène alors qu’ils sont
probablement ceux qui nécessitent le plus une resynchronisation
?
- Parce que cette vision de la désynchronisation suscite encore
des réticences ou parce que sa resynchronisation ne peut être
assurée avec les outils technologiques actuels ?
Copyright © Axis santé, Cardiologie pratique, Juin 2009
