P. LE GOUX,
Médecin de la Fédération française de tennis ; hôpital
Ambroise Paré, Boulogne ; consultant à l’INSEP
La prise en charge thérapeutique des tendinopathies de
type mécanique évolue à grands pas depuis quelques années, aussi
bien dans le domaine de la rhumatologie que de la médecine du
sport. Patrick Le Goux fait ici le point sur les avancées
récentes.
De nouveaux traitements, dont certains comme les ondes de choc
déjà pratiquées mais plus connues des patients sportifs, voire
d’autres comme les facteurs plaquettaires de croissance utilisés
encore à titre totalement expérimental par les chirurgiens pour
stimuler et parfaire la cicatrisation des lésions tendineuses
opérées, sont venus enrichir la panoplie thérapeutique déjà connue.
Autre concept intéressant qui permet maintenant une prise en charge
plus dynamique des tendinopathies, celui de l’utilisation de
l’échographie dans un but diagnostique, mais surtout dans le suivi
du stade évolutif d’une lésion tendineuse avant et sous traitement,
grâce à la technique du Doppler couleur. Cet outil, même si les
preuves nous font encore défaut dans la littérature, permet
désormais de guider au mieux le praticien dans sa démarche
thérapeutique ciblée sur le tendon lésé. En dehors de l’épaule et
de la hanche, articulations profondes pour lesquelles la pathologie
abarticulaire regroupe plusieurs entités de nature différente, des
localisations (figures 1 et 2) comme le coude (épicondylalgie
ténopériostée) et le poignet (tendinopathie de l’extenseur ulnaire
du carpe), le genou (tendinopathie rotulienne, tendinopathie du
TFL) ou encore l’arrière-pied (tendinopathie calcanéenne et
aponévrosite plantaire) présentent un intérêt indéniable du fait
des progrès accomplis dans le démembrement et le suivi. Ces
différentes localisations topographiques ont bénéficié pleinement
des techniques de traitement et des nouvelles approches
thérapeutiques (1) que nous allons maintenant évoquer.
Thérapeutiques d’hier et d’aujourd’hui
Nous connaissons déjà les traitements médicaux classiques
utilisés dans le cadre des tendinopathies :
– repos, glaçage, AINS per os et/ou par voie locale ;
– massage transversal profond (MTP) associé à la physiothérapie
(ultrasons, ionisations, etc.) ;
– infiltrations corticoïdes, dont l’effet a été déjà largement
évalué et qui peuvent avoir une action à court et à moyen terme
;
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Figure 1.
Sollicitation du coude (tendons
épicondyliens) et du poignet
(tendon de l’extenseur ulnaire du
carpe).
Figure 2.
Course à pied. Sollicitation
du genou (tendon rotulien) et de
l’arrière-pied (tendon calcanéen).
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– thérapies physiques comprenant les techniques d’étirement
(notamment excentrique) des tendons applicables sur un grand nombre
de localisations (les études ne donnent pas d’éléments précis
concernant les protocoles de rééducation préconisés dans ce type
d’affection) ;
– orthèses (coudes, poignet), et orthèses plantaires. D’autres
thérapeutiques peuvent maintenant être mises en jeu en alternative
des traitements précédents, voire en complément, en sachant qu’en
pratique la difficulté pour le praticien est de pouvoir disposer de
cet arsenal et d’en coordonner l’usage :
– les ondes de choc (ODC) sont certainement la révélation de ces
dernières années et bénéficient de quelques publications à leur
actif notamment en faveur de leur usage dans les tendino - pathies
calcanéennes ;
– le laser CO2 dont l’efficacité est intéressante, mais dont le
niveau de preuve reste modeste ;
– les patchs à la trinitrine (effet vasodilatateur) et les
injections sclérosantes présentent un certain intérêt, mais n’ont
pas tellement cours en France ;
– enfin, les traitements par injection de cellules souches ou
encore de facteurs de croissance (extraits plaquettaires par
centrifugation du plasma) sont encore des techniques très
expérimentales (2) qui commencent toutefois à faire l’objet
d’études cliniques contrôlées, par exemple sur le tendon
rotulien(3) et qui sont d’ores et déjà utilisées par les
chirurgiens dans plusieurs localisations tendineuses. On pense
notamment aux facteurs de croissance injectés in situ (extraits de
matrices PRGF comprenant notamment des dérivés plaquettaires PDGF)
pour aider la cicatrisation des tissus lésés en voie de réparation,
par exemple après suture d’un tendon d’Achille ayant subi une
rupture complète (4) ;
– sans oublier les traitements chirurgicaux qui vivent des
échecs du traitement médical de ces tendinopathies et qui ont vu
leur technique s’affiner au fil du temps (ténotomie percutanée des
épicondyliens, peignage et débridement au tendon calcanéen,
etc.).
Les ondes de choc sont
certainement la révélation de ces dernières années.
Place de l’échographie
Dans ces nouvelles approches des tendinopathies mécaniques,
l’échographie permet indéniablement d’améliorer leur prise en
charge, même si cette technique reste très opérateurdépendante et
qu’à ce jour aucune étude clinique n’est en mesure d’en fournir la
preuve de façon formelle :
– l’échographie a un intérêt vis-à-vis du diagnostic de la forme
anatomique d’une tendinopathie (désinsertion tendineuse au coude,
enthésopathie ou tendinopathie corporéale, voire bursite associée
pour le tendon calcanéen). Il faut bien sûr parfois compléter
l’examen clinique et échographique par des radiographies (recherche
de calcifications, d’enthésopathie) et par une IRM qui permet une
étude morphologique plus précise (oedème osseux témoignant du
caractère péjoratif d’une épicondylalgie ou images spécifiques de
désinsertion du tendon calcanéen à sa partie antérieure) ;
– elle oriente également le thérapeute en révélant le stade
évolutif de la lésion grâce à l’hypervascularisation détectée en
écho- Doppler couleur qui révèle un stade inflammatoire ou lors de
la phase de réparation active (figure 3).
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Figure 3.
Échographie avec Doppler couleur.
Épicondylalgie dite « active » (A) et non active (B).
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Qu’apporte l’échographie pour la prise en charge ? Il s’agit
d’un examen non invasif au coût modéré, que l’on peut pratiquer en
dynamique de façon bilatérale et comparative. Précisons toutefois
que la signification de l’hypervascularisation ou «
néovascularisation » constatée au Doppler couleur ne peut être
considérée comme un élément spécifique témoignant du caractère aigu
de la tendinopathie, mais plutôt d’un indice d’« activité » au
niveau de la lésion (figure 3). Pour l’instant, concernant les
tendinopathies mécaniques, on peut dire que cette
hypervascularisation semble témoigner d’un processus en cours de
réparation qui va plutôt dans le bon sens, mais ne préjuge pas du
pronostic évolutif de la tendinopathie. Au plan sémiologique,
l’effet Doppler est maximal sur la partie corporéale dans le cas
d’une tendinopathie mécanique tandis qu’il est plus marqué sur
l’enthèse et l’os cortical dans une pathologie tendineuse
inflammatoire (PR, spondylarthropathie). Enfin, l’échographie
permet de suivre les effets des différents traitements utilisés sur
les tendinopathies qui ont tous pour but de stimuler la
cicatrisation ou de générer de nouvelles lésions sur une lésion
tendineuse chronique afin d’obtenir une néovascularisation,
elle-même initiatrice d’une guérison potentielle. On attend donc
beaucoup de l’échographie actuellement car elle couvre un champ
diagnostique important et fournit une aide thérapeutique précieuse,
aussi bien dans la pathologie du corps du tendon, de la jonction
myotendineuse que de l’enthèse, en passant par les bourses de
glissement. De plus, elle peut interpeller le praticien sur le
caractère inflammatoire d’une enthésopathie pouvant orienter vers
une étiologie rhumatismale.
L’hypervascularisation constatée au Doppler couleur ne peut être
considérée comme un élément spécifique du caractère aigu de la
tendinopathie.
L’étude de la tendinopathie épicondylienne ou épicon - dylalgie
ténopériostée par échographie permet actuellement un démembrement
tant sur le plan anatomique de la lésion que de son stade évolutif.
On distingue ainsi dans le temps :
– un stade inflammatoire (période précoce) ;
– la formation d’une néovascularisation (cicatrisation progressive)
;
– l’apparition d’une synthèse de tissu collagène (réparation
incomplète). Les différentes présentations anatomiques possibles
sont les suivantes :
– enthésopathie ;
– tendinopathie pure ;
– désinsertion. Le versant superficiel ou profond du tendon est
atteint sur un mode symptomatique aigu, chronique, voire
séquellaire.
La douleur des tendinopathies
Physiopathologie
Qu’en est-il de la genèse de la douleur tendineuse et quelles
sont ses implications thérapeutiques ? Au cours de la 24e Journée
de traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière (novembre 2006),
H. La Montagne (Université de Montréal) a apporté des éléments
importants de démembrement physiopathologique et explicité quelques
mécanismes essentiels à considérer afin de mieux comprendre la
réponse thérapeutique à apporter dans le cadre d’une lésion
tendineuse :
– l’histopathologie de ces lésions tendineuses : atteinte avec
désorganisation du tissu collagène, atteinte cellulaire (ténocytes)
et de la matrice extracellulaire ;
– la notion de modèle biomécanique : la lésion entraîne une
stimulation des fibres nociceptives ;
– la notion de modèle biochimique :
• le tendon endommagé génère des substances biochimiques qui à
leur tour peuvent stimuler les récepteurs nociceptifs
tendineux,
• le rôle important de la substance P (neurotransmetteur), du
glutamate, des métallo-protéinases, PGE2, etc. ;
– enfin, le rôle primordial de la néovascularisation, phénomène
qui peut être naturellement déclenché ou provoqué par un ensemble
de thérapeutiques locales ciblées sur la lésion.
Traitement
Si l’on considère les aspects physiopathologiques et les effets
potentiels des différents traitements sur le tendon, les expé
rimentations montrent par exemple que le traitement par
infiltration corticostéroïde entraîne une diminution de la douleur
(substance P) et une disparition des néovaisseaux avec régression
de l’inflammation et évolution vers un processus de cicatrisation
plus ou moins satisfaisant. Pour autant, la phase inflammatoire
dans le cadre de l’évolution d’une épicondylalgie ténopériostée est
très précoce et fugace et rend excessivement étroite la fenêtre
d’action d’une infiltration. De même, le délai d’action, on le
sait, se situe à court ou à moyen terme. Le rôle de l’échographie
consiste d’ailleurs à donner le stade évolutif lésionnel mais aussi
à contrôler que les traitements locaux actifs sur la douleur le
sont également sur le processus de cicatrisation : MTP,
physiothérapie, notamment par ultrasons, facteurs de croissance,
etc. Le but ultime de chacun de ces traitements est en effet de
stimuler la vascularisation par quelque effet que ce soit
(biomécanique et/ou biochimique) afin de déclencher au mieux la
cicatrisation des lésions.
L’épicondylite a une
évolution naturelle très longue, de l’ordre de 12 à 18 mois.
Le contrôle échographique permet de suivre la transformation de
la lésion sous traitement :
– phase inflammatoire avec hypervascularisation ;
– phase de réparation active avec cicatrisation en cours et
vascularisation ± développée ;
– phase de guérison ou de séquelle (6 semaines) avec cicatrice peu
active et ayant une vascularisation réduite ou absente. On peut
ainsi considérer qu’il existe chez un même patient plusieurs
épisodes ou cycles dans le temps. Une affection telle que
l’épicondylite a ainsi une évolution naturelle très longue, de
l’ordre de 12 à 18 mois. Il n’existe malheureusement aucune preuve
en faveur d’un traitement plus qu’un autre, et aucune
recommandation pour préférer, par exemple, une séquence du type :
infiltration d’emblée puis MTP ultrasons, ODC dans un 2e temps,
puis exercices de rééducation… Il est en pratique préférable,
quelle que soit la thérapeutique choisie par le praticien, de
surveiller le processus de cicatrisation du tendon au moyen de
l’écho-Doppler pour en constater les effets.
Stratégie thérapeutique dans l’épicondylite
Considérant toujours de mise le traitement par infiltration
corticoïde (figure 4), quelle attitude pragmatique adopter ?
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Figure 4.
Infiltration de corticoïde.
Effet antalgique sur un délai de 6 semaines. Active pendant une
période inflammatoire très courte
et précoce.
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– le but étant de passer un cap douloureux à 4-6 semaines, on
réalise 1 à 2 infiltrations decorticostéroïdes (CS) à 2 ou 4
semaines d’intervalle ;
– l’infiltration est effectuée dans le péri-tendon par criblage ++
;
– l’infiltration est associée à un protocole de rééducation avec
physiothérapie et travail excentrique des tendons épicondyliens
(contracté relâché en statique, protocole Stanish). Alors qu’en
pratique 1 à 2 infiltrations judicieusement utilisées grâce aux
éléments cliniques et à l’aspect évolutif lésionnel visualisé en
écho-Doppler suffisent, 2 études contrôlées et randomisées ont
montré l’effet positif à court et à moyen terme des
corticostéroïdes en injection locale (Smidt 3), mais qu’à plus long
terme, sur quelques mois, le résultat reste comparable à d’autres
types de traitement ciblé.
Ces études menées au Royaume- Uni et aux Pays-Bas confirment que
:
– il y a bien une efficacité supérieure à tout autre type de
thérapeutique en faveur des corticostéroïdes jusqu’à un délai de 1
mois ;
– mais cette efficacité devient comparable, quels que soient les
groupes de patients étudiés, pour tous les traitements (placebo,
gels AINS, ultrasons, bracelets, infiltration CS, etc.) à long
terme, soit 12 mois. Ainsi, tous les traitements peuvent agir à
court et à moyen terme, mais aucune preuve à long terme n’est
avancée. Le délai de 12 à 18 mois est celui nécessaire pour se
poser la question de la chirurgie, surtout lorsque le tableau
clinique comporte une douleur chronique avec des lésions
significatives de désinsertion et plus aucun signe d’activité au
niveau de la lésion en écho-Doppler. Mais avant de proposer la
solution chirurgicale, qui ne représente que la sanction de l’échec
du traitement médical, les traitements de 2e ligne peuvent avoir
été au préalable testés.
Les ondes de choc
Il existe un effet mécanique reconnu des ondes de choc dans les
tendinopathies pures selon des modalités qui sont différentes de
celles utilisées dans les tendinopathies calcifiantes de l’épaule
par exemple. Nous utilisons à l’INSEP les ODC radiales (Swiss Dolor
Cast) avec un effet mécanique de type MTP dont le principe est de
stimuler la néoangiogenèse. Le niveau de preuve d’efficacité sur
une épicondylalgie est satisfaisant (5) bien qu’il existe peu
d’études contrôlées de ce traitement qui a reçu l’agrément de la
FDA dans cette indication. Les ODC agissent probablement mieux sur
la forme tendineuse pure ou enthésopathique et probablement moins
bien devant une atteinte plus étendue notamment au périoste ou
lorsqu’il existe un oedème osseux à l’IRM, signe de moins bon
pronostic. Il s’agit d’un traitement de 2e ligne en cas d’échec par
exemple des injections locales corticostéroïdes, de la
physiothérapie classique (ultrasons, MTP), mais bon nombre de
patients, notamment les sportifs compétiteurs, cherchent à recourir
à cette technique très prisée actuellement en première intention,
voulant éviter de pratiquer des infiltrations ou encore estimant
que la physiothérapie classique n’est pas assez efficace
d’emblée.
Les injections de toxine botulique
N’ayant pas d’expérience en pratique de ces techniques pouvant
jouer sur le relâchement et la sédation de la contracture
musculaire, il paraît difficile d’en apprécier l’efficacité d’une
part et d’en attester la validité d’autre part, le niveau de preuve
dans la littérature semblant assez faible.
Les injections de « sang
autologue » agiraient sur l’étape de la cicatrisation proprement
dite.
Les injections locales de facteurs de croissance
Celles-ci sont réalisées via les injections de « sang autologue
» et bénéficient également d’un vif intérêt :
– elles agiraient sur l’étape de la cicatrisation proprement
dite ;
– mais très peu d’études contrôlées avec des échantillons
significatifs ont été pratiquées dans l’indication tendinopathie
actuellement ;
– des essais cliniques contrôlés doivent être réalisés concernant
l’épicondylalgie ténopériostée, mais aucune publication n’a vu le
jour pour l’instant malgré les attentes de nos patients ;
– ce traitement injecté localement au niveau du tendon lésé est
issu notamment d’extraits plaquettaires centrifugés à partir du
plasma des patients et semble déjà relativement utilisé comme
adjuvant de cicatrisation dans le cadre de la chirurgie du membre
supérieur par certains opérateurs notamment pour la réparation de
la coiffe mais l’évaluation en est encore aléatoire et il est
encore prématuré d’en apprécier l’efficacité ;
– enfin, il ne faut pas oublier que chez le sportif cette méthode
de soins relève d’une pratique dopante et figure sur une liste de
produits interdits vis-à-vis de la compétition et pouvant faire
l’objet d’une sanction.
Tous les traitements
peuvent agir à court et à moyen terme, mais aucune preuve à long
terme n’est avancée.
In fine, que retenir pour le traitement de l’épicondylalgie
notamment de l’utilisation de l’échographie et de la correspondance
thérapeutique qui peut en découler ? Sachant que pour J.-L.
Brasseur (service de radiologie de la Pitié-Salpêtrière),
l’échographie avec effet « Doppler puissance » constitue à ce jour,
dans des mains expertes, un réel progrès et peut contribuer
positivement au démembrement d’une épicondylalgie et au suivi de
son traitement, et aider ainsi largement le praticien.
On retiendra que :
– la haute activité vasculaire en « Doppler couleur » près du
tendon au niveau de la jonction ténopériostée atteste d’une lésion
récente et sévère de désinsertion qui peut si elle a un caractère
chronique et séquellaire pousser parfois vers une indication
chirurgicale ;
– il existe des arguments pour prescrire des traitements locaux
anti-inflammatoires actifs sur une courte période de quelques jours
à quelques semaines à un stade précoce de la tendinopathie ou lors
d’une nouvelle poussée pour agir sur la douleur et faciliter ou
accompagner le processus de réparation lésionnelle.
Références
1. Brett M et al. Treatment of tendinopathy: what works, what
does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res 2008 ;
466 : 1 539-54.
2. Lynch SE et al. Role of platelet-derived growth factor (PDGF) in
wound healing: synergistic effects with other growth factors. Proc
Nat Acad Sci USA 1987 ; 84 : 7 696-700.
3. Kajikawa Y et al. Platelet-rich plasma enhances the initial
mobilization of circulation- derived cells for tendon healing, J
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4. Sánchez M et al. Comparison of surgically repaired Achilles
tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. The Am J Sports
of Medicine 2007 ; 35 : 245-51.
5. Staples MP et al. A randomized controlled trial of
extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis (tennid
elbow). J Rheumatol 2008 ; 35 : 2 038-46.
Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, octobre 2009
