La sténose de l'artère rénale est le plus souvent d'origine
athérosclérotique (90 % des cas) et intéresse alors volontiers
l'ostium ou le tiers proximal de cette artère. L'évolution de
l'athérome vers la sténose ou l'occlusion peut se faire de façon
silencieuse, ou conduire à une hypertension artérielle (HTA) et/ou
à une détérioration de la fonction rénale. De nombreuses questions
restent ouvertes, notamment en présence de situations difficiles.
Les deux observations suivantes peuvent sinon les éclairer, du
moins apporter des pistes.
L'apparition brutale d'une insuffisance rénale oligurique chez
un patient hypertendu doit faire suspecter une ischémie rénale
globale : sténose bilatérale serrée ou sténose unilatérale en
présence d’un rein fonctionnel unique. La plupart des cas rapportés
de sauvetage d'artères rénales occluses avec récupération de la
fonction rénale ont impliqué la chirurgie. L’histoire d'une
patiente de 60 ans hospitalisée pour un œdème aigu du poumon avec
insuffisance rénale (IR) aiguë secondaire à une occlusion
bilatérale des artères rénales traitée par angioplastie (ATL) est
donc intéressante. À ce tableau s'ajoutait un syndrome coronaire
aigu sans élévation du ST. La patiente, connue pour présenter une
IR, avait bénéficié dix mois auparavant d'une IRM suite à la
dégradation de sa créatininémie. L'examen avait alors mis en
évidence un athérome bilatéral sévère, mais elle avait refusé
l'intervention. Devant le syndrome coronaire aigu, une double ATL
coronaire a été pratiquée. L’état de la malade s'étant aggravé,
elle a ensuite bénéficié au dixième jour d'une angiographie rénale
qui a mis en évidence la double occlusion. Une double ATL avec pose
de stent a alors été réalisée. Une nette amélioration de la
fonction rénale (créatininémie 2,1 mg/dl contre 7,6 mg/dl) a été
notée à une semaine et confirmée à 4 mois, associée à une reprise
de la diurèse. L'intervention a permis à la patiente d'échapper à
la dialyse.
L'angioplastie avec pose de stent a supplanté l’ATL au ballon
simple après avoir démontré sa supériorité fonctionnelle et
technique. Cependant, le taux de resténose reste non négligeable (6
à 30 %). Si elles sont le plus souvent à rapporter à un mauvais
choix et/ou positionnement du stent, les resténoses intra-stent
existent et leur traitement n'est pas clairement défini.
L'utilisation de stents actifs a été proposée pour traiter la
resténose d'un stent posé dans une coronaire. Une équipe s’est
trouvé confrontée à un patient de 78 ans opéré d'une dissection
aortique et ayant bénéficié de la pose d'un stent pour traiter un
anévrisme de l'aorte abdominale ainsi que d'une angioplastie avec
pose de stent de son artère rénale gauche (unique rein
fonctionnel). Expliquant l’apparition d'une HTA réfractaire, une
resténose a été mise en évidence, traitée par ATL au ballon, puis
une autre toujours traitée de la même manière. Du fait d’une
troisième resténose, l'équipe a décidé de déployer un stent actif à
l'intérieur du stent initial. Le bon contrôle tensionnel, la
stabilité de la fonction rénale et les résultats du doppler ont
permis de démontrer l'absence de toute nouvelle resténose.
Ces deux cas cliniques qui ne peuvent en aucun cas remplacer
l'étude prospective ou non d'une série ont le mérite de donner des
pistes de traitement en présence de situations exceptionnelles.
Dr Benoît Tyl
Islam MA et coll. Percutaneous revascularization of occluded renal arteries in the setting of acute renal failure. Vasc Med 2009; 14: 365-369.
Lookstein RA et coll. Sirolimus-eluting stent placement for refractory renal artery in-stent restenosis: sustained patency and clinical benefit at 24 months. Vasc Med 2009; 14: 361-364.
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