Chirurgie thoracique vidéo-assistée : de plus en plus fort…

La chirurgie thoracique a très tôt intégré la vidéo dans ses pratiques. Après avoir réalisé des gestes nombreux et variés allant jusqu’à la lobectomie, plusieurs  équipes effectuent, désormais, des exérèses majeures à type de pneumonectomies ou de résections étendues avec plasties vasculaires.

Une première étude (1) rapporte 67 pneumonectomies dont 32 réalisées en vidéo (PV) et 35 par thoracotomie (PT). Les indications en étaient des tumeurs centrales ou bifocales synchrones.

Les deux groupes de patients étaient comparables. Sur le plan opératoire et anatomo-pathologique il y avait peu de différences hormis un temps opératoire plus long (286 min vs 228) et des tumeurs plus petites (80 % de stades I et II vs 45 %) pour les PV par rapport aux PT.

Vingt-cinq pour cent des PV ont été converties (adhérences, saignement, extension tumorale), mais les curages ont été bien faits dans les 2 groupes avec 18 ganglions prélevés. En postopératoire, les séjours en réa ont été comparables (plus longs cependant pour les patients convertis). La morbidité a été semblable et il y a eu 1 décès dans chaque groupe à J13 (fistule) et J24 (SDRA). Six patients (19 %) pour les PV et 5 (14 %) pour les PT ont été réopérés (saignements, fistules +/- tardives, empyème, chylothorax…).

La PV est réalisable au prix d’une maîtrise technique rigoureuse. Il faut éviter les conversions et pour cela, il est conseillé de débuter l’intervention par une thoracoscopie d’inventaire. Les résultats préliminaires (avec un suivi médian de 14 mois) sont très encourageants.

L’autre étude (2) rapporte 13 résections majeures (pneumonectomies, totalisation de résection partielle) ou résections partielles avec plastie vasculaire. Toutes ont été réalisées en vidéo avec un contrôle vasculaire de l’artère pulmonaire. Dans le même temps 14 interventions identiques étaient faites par thoracotomie.
Il y a eu une seule conversion et la durée d’intervention a été de 400 min (vs 370 min par thoracotomie). On note des curages productifs (16 ganglions), aucune mortalité opératoire et une morbidité moindre dans le groupe vidéo. On ne constate pas de différence entre les deux groupes de patients en terme de récidive et de survie actuarielle.

Les gestes d’exérèse majeure associés à une résection vasculaire (ici limitée au quart de la circonférence de l’artère pulmonaire) sont possibles en vidéo et ce dans de bonnes conditions.

En conclusion, ces deux études confirment qu’une étape a été franchie avec la réalisation de résections pulmonaires majeures. Ce n’était pas évident ni sans risques au départ.
Attendons pour nous faire une idée plus précise.

Dr Roland Charpentier

Références
1) Sahai RK et coll. : Is Thoracoscopic Pneumonectomy Safe ?
Ann Thorac Surg 2009 ; 88 :1086-92
2) Nakanishi R et coll. : Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resection requiring control of the main pulmonary artery. Interact CardioVasc Thorac Surg., 2009 ; 9 : 618-622

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Vos réactions (1)

  • Minithoracotomie

    Le 02 décembre 2009

    J'aime beaucoup se genre d'article, mais il est pour le moins toujours surprenant. La vidéoscopie en chirurgie thoracique existe depuis une vingtaine d'année. Depuis le début il y eu ceux qui faisaient tout vidéo et ceux, dont j'avoue je partageais le principe, faisaient une mini thoracotomie, et s'aidaient de la vidéo surtout pour amener dans la lumière dans le "fond". Le geste était plus assuré, et on pouvait agrandir rapidement en cas de nécessité. Car en définitive il fallait de toutes les façons faire un "trou" pour enlever la pièce opératoire (avec sac bien sûr) et si la lésion était volumineuse, on se retrouvait à écarter les côtes ce qui entraîne les douleurs résiduelles post-op.
    Ne faisant plus de chirurgie thoracique aujourd'hui, je n'ai pas suivi l'évolution du sac à pièces opératoires.

    Dr Wladimir Melnick

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