L’otite, maladie banale mais complexe

Deux revues générales sont consacrées aux problèmes posés par les otites sans que les sujets abordés ne se recoupent entièrement. Les facteurs de risques sont connus : fratrie, crèche, tabagisme parental, tétine, absence d’allaitement maternel ; chacun d’eux isolément joue un rôle modeste. Les otites sont plus fréquentes dans les classes défavorisées et dans les pays en développement. Le jeune âge joue un rôle essentiel du fait de l’immaturité immunitaire et d’une dysfonction de la trompe d’Eustache.

La première étape est la colonisation rhinopharyngée par des virus puis par des bactéries otopathogènes. Plus cette colonisation est précoce, plus grand est le risque de développer une otite. A 4 mois, 50 % des enfants sont colonisés et à 12 mois 70 à 80 %. Entre 6 mois et 3 ans, 90 % des otites sont contemporaines d’une rhinopharyngite virale. Le risque d’otite après cette infection s’accroît avec le nombre d’otopathogènes colonisant le rhinopharynx : 50 % des enfants avec 3 types de germes (pneumocoques, hémophilus non typables, moraxelles) développent une otite contre 10 % en l’absence de germes. Après vaccin contre le pneumocoque une baisse de 20 % à 40 %  pourrait être obtenue.

L’antibiothérapie est sujette à de nombreux débats. La plupart des enfants sont traités mais les méta-analyses en comparaison du seul traitement antalgique, montrent un bénéfice relativement faible des antibiotiques. Il est estimé que 2 500 enfants doivent être traités pour prévenir un cas de mastoïdite. En toute rigueur, l’évaluation d’un traitement antibiotique (AB) devrait comporter une ponction du tympan pour identification du germe avant traitement puis 5 à 6 jours de traitement antibiotique, une nouvelle ponction si la 1ère était positive. Des auteurs israéliens ont réalisé ce programme sur 2 000 enfants traités par les antibiotiques habituels ou un placebo. De cette étude et d’autres, il résulte que le taux d’éradication spontanée de l’hémophilus est de 50 % et de 16 % pour le pneumocoque. La différence majeure réside dans les souches de pneumocoques résistantes qui nécessitent de fortes doses d’amoxicilline/clavulanate, de la ceftriaxone ou des dérivés de pefloxacine, beaucoup d’autres étant inefficaces. La plupart des rechutes dans le mois qui suit un traitement efficace sont dues à un nouveau germe. L’échec de l’éradication des germes de l’oreille moyenne et du nasopharynx est associé à un risque important d’otites récurrentes même en cas de guérison clinique. La stratégie optimale serait la stérilisation de l’oreille moyenne et du portage nasopharyngé par des AB efficaces… vaste programme.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Pelton SJ : Recent advances in otitis media. Pediatr Infect Dis J., 2009;28:S133-37 Gunasekera H : Management of children with otitis media: a summary of evidence from recent systematic reviews. J Paed Child Health 2009;45:554-63

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Vos réactions (1)

  • L'amoxicilline n'est-elle pas la référence ?

    Le 02 décembre 2009

    Travail qui remet opportunément en question le traitement antibiotique systématique.
    Concernant le pneumocoque de sensibilité diminuée, l'amoxicilline n'est-elle pas la référence, plutôt que son association à l'acide clavulanique?

    Michel Lamarlere

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