Pathologie ciliaire : quand y penser ?

A. SARDET,

Service Pédiatrie, Unité de pneumologie, CH de Lens

 

Les pathologies ciliaires représentent un groupe hétérogène de maladies respiratoires. Ce sont des maladies génétiques rares, dont la fréquence probablement sous-estimée est de 1/16 000, de transmission habituelle autosomique récessive. Elles sont associées une fois sur deux à un situs inversus. Nous envisagerons ici les dyskinésies ciliaires primitives dues à une anomalie constitutionnelle des cils. Six gènes sont actuellement impliqués dans les dyskinésies ciliaires primitives (DCP), les deux principaux étant DNAI1 et DNAH5. Elles regroupent des pathologies des voies aériennes supérieures et inférieures apparaissant tôt dans l’enfance, récidivantes, chroniques et perannuelles.

Les cils

On individualise deux types de cils :

– les cils mobiles tapissant la surface des épithéliums ciliés, notamment respiratoires, au niveau des cellules épithéliales ;
– les cils primaires retrouvés de façon transitoire dans de nombreux types cellulaires, le plus souvent immobiles.

Ils interviendraient dans la latéralisation des organes au cours du développement. Les cellules ciliées respiratoires sont présentes du nez aux bronchioles terminales.

Chaque cellule ciliée porte environ 200 cils mobiles constitués de neufs doublets périphériques et de deux microtubules centraux dont le mouvement coordonné assure la propulsion du mucus le long des voies aériennes. L’axonème, cytosquelette interne du cil, est le support du mouvement ciliaire (figure 1). Les battements ciliaires se font par glissement des microtubules périphériques les uns contre les autres, les mouvements sont médiés par les bras de dynéine.

  Figure 1.
Axonème ciliaire.

Les manifestations cliniques

Elles concernent l’ensemble de l’appareil respiratoire, elles sont associées chez l’homme à une hypofertilité. Les autres manifestations sont plus rares : malformations cardiaques, en dehors du situs inversus, rénales, sensorielles, endocriniennes.

Les atteintes ORL

• Otites moyennes aiguës répétées, non spécifiques au début.
• Otites séro-muqueuses quasi constantes chez le jeune enfant, régressant avec l’âge, responsables d’un épanchement rétrotympanique épais entraînant des douleurs et une diminution de l’audition responsable de troubles des apprentissages.
• Ruptures tympaniques et otorrhées, fréquentes avant 3 ans. La survenue de perforation est fréquente, favorisée par la mise en place d’aérateurs transtympaniques. Ceux-ci n’empêchent pas toujours la reproduction de l’otorrhée, parfois rebelle aux traitements locaux et généraux.
• Les atteintes rhino-sinusiennes sont elles aussi précoces et constantes :

– écoulement nasal purulent avec obstruction nasale ;
– épisodes de surinfection ;
– anosmie après l’âge de 4 ans ;
– toux chronique secondaire à l’écoulement nasal postérieur, parfois au premier plan, risquant de masquer l’atteinte bronchique ;
– polypose naso-sinusienne.

Manifestations respiratoires basses

Elles ne sont pas spécifiques.

• Une détresse respiratoire néonatale est retrouvée de façon rétrospective dans 35 à 60 % des études : détresse respiratoire transitoire, pneumothorax.
• Toux grasse, encombrement bronchique avec épisodes d’exacerbation associant fièvre, expectoration purulente avec, au plan bactériologique, la présence d’Hæmophilus influenzæ, de Staphylococcus aureus, plus rarement de Pseudomonas æruginosa.
• Asthme atypique, mal contrôlé par un traitement bien conduit avec aux EFR un syndrome obstructif et une distension thoracique non ou incomplètement réversible sous bronchodilatateurs.
• Pneumopathies récidivantes, prédominantes dans les lobes moyen, lingulaire, inférieur, puis dilatations des bronches dans les mêmes territoires associées une fois sur deux à un situs inversus. Ces manifestations cliniques précoces, persistantes, perannuelles, rebelles au traitement doivent faire évoquer le diagnostic de maladie ciliaire primitive, quelles soient ORL ou pulmonaires, a fortiori si elles sont associées à un situs inversus. Elles nécessitent des examens complémentaires.

Démarche diagnostique

 

  Figure 2.
Étude ciliaire en microscopie électronique à transmission (coupes
transversales).
A : normale ;
B : absence de bras de dynéine externes ;
C : absences de tubules centraux. (E. Escudier)

Elles vise à :

• éliminer d’autres pathologies, notamment un déficit immunitaire et la mucoviscidose en réalisant un bilan immunitaire, un test de la sueur ;
• faire un bilan complet de l’atteinte ORL et pulmonaire :

– examen otoscopique ;
– scanner des sinus ;
– bilan lésionnel et fonctionnel pulmonaire : scanner thoracique, EFR avec test aux bronchodilatateurs, et mesure du débit nasal du monoxyde d’azote (diminué chez la majorité des patients ayant une DCP) ;

• rechercher des malformations associées : malformations cardiaques, rétinites pigmentaires, surdité neuro-sensorielle (syndrome de Usher), polykystose rénale ;
• affirmer le diagnostic, qui repose sur les études des cils en microscopie optique et électronique, recueillis par brossage et biopsies des cellules épithéliales des voies respiratoires hautes ou basses, en dehors d’une exacerbation infectieuse (figure 2). La majorité des cils étudiés sont anormaux, portant tous le même défaut de structure prédominant au niveau des bras de dynéine. Le diagnostic parfois difficile peut nécessiter la répétition des explorations ciliaires.

Traitement

Le diagnostic affirmé, le traitement symptomatique doit être précoce, permanent, intensif, ORL et bronchique. Il associe :

– kinésithérapie de désencombrement et maintien d’une activité physique ;
– hygiène nasale ;
– antibiothérapie adaptée au moment des épisodes de surinfection ORL et/ou bronchique et/ou antibiothérapie séquentielle ;
– éviction des allergènes et des irritants ;
– prévention des infections par la réalisation de toutes les vaccinations ;
– utilisation des corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs (leur efficacité n’est pas démontrée). La chirurgie thoracique a parfois sa place, associée aux autres thérapeutiques : lobectomie, plus rarement transplantation pulmonaire.

Pour en savoir plus

• Afzelius BA. A human syndrome caused by immotile cilia. Science 1976 ; 193 : 317-9.
• Escudier E et al. Dyskinésie ciliaire primitive. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006 ; 46 : 530-7.
• Fauroux B et al. Management of primary ciliary dyskinesia: the lower airways. Paediatr Respir Rev 2009 ; 10 : 55-7.
• Mahut B et al. Impairement of nitric oxide output in conducting airways in primary ciliary dyskinesia. Pediatric Pulmonol 2006 ; 41 : 158-63.

Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, octobre 2009

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