Douleur induite par la mobilisation : quelle conduite à tenir ?

Les douleurs provoquées, les douleurs induites, les douleurs iatrogènes, sont toutes différentes. La douleur provoquée correspond à une notion d’intention pour préciser un diagnostic (par exemple le test de Lasègue) ; la douleur iatrogène, conséquence d’un acte thérapeutique,  n’est pas intentionnelle et aléatoire, donc difficile à prévenir ; la douleur induite, en particulier occasionnée par les soignants, est prévisible et peut donc être prévenue.

Comment améliorer la qualité des soins ?

Douleur et mouvement regroupent des problématiques très variées, selon le moment (lors des soins, kinésithérapie, après le mouvement, au travail), selon la pathologie cancéreuse ou non, selon la douleur ou l’absence de douleur sous-jacente. Une enquête (Coutaux et coll. 2008) sur la douleur chez des patients hospitalisés, réalisés dans 2 hôpitaux parisiens, a révélé que sur les 684 patients inclus dans l’étude, 55 % avaient subi un événement douloureux.  Cinquante-deux pour cent de ces événements douloureux  étaient associés à une procédure réalisée par du personnel non médical. Trente-huit pour cent des épisodes douloureux étaient dus à des actes avec ponctions vasculaires et 24 % étaient dus à la mobilisation du patient. La mobilisation est la 2ème cause de douleur, c’est une douleur prévisible qui peut donc être évitée ou limitée.

La douleur lors de la mobilisation du patient peut survenir dans différentes situations telles les soins infirmiers, la toilette, le brancardage, les actes d’imagerie médicale, la kinésithérapie.

De nombreuses pathologies peuvent également induire des douleurs à la mobilisation : les ulcères des membres inférieurs, l’artérite de membres inférieurs, les pathologies ostéo-articulaires, l’arthrose, les douleurs musculo-squelettiques et le cancer.

Plusieurs approches ont un intérêt dans le traitement des douleurs induites par la mobilisation pour améliorer la qualité des soins prodigués aux patients.
Les approches non médicamenteuses préventives consistent en l’installation adéquate du patient, l’utilisation de matériel adapté, d’orthèses si nécessaire, lutter contre la peur du mouvement (kinésiophobie) chez le patient et le soignant, fractionner l’effort. En curatif, la relaxation, la rééducation et là aussi le fractionnement de l’effort, la réalité virtuelle (séquences vidéos qui montrent des patients se mobiliser de façon sereine), ont un impact sur l’abaissement du seuil douloureux et l’amélioration de l’amplitude articulaire.

Les traitements médicamenteux préventifs, antalgiques et co-antalgiques,  permettent le contrôle de la douleur de fond si elle existe. Les antalgiques utilisés doivent être efficaces rapidement et pour une durée qui va couvrir le temps de la mobilisation douloureuse, adaptés au niveau de douleur prévisible et au traitement déjà en cours. Les traitements curatifs doivent permettre le contrôle de la douleur de fond et doivent prévoir un traitement rapidement efficace en cas d’apparition d’une douleur. Ils doivent aussi être adaptés au traitement déjà en cours.

Intérêt du lien hôpital-ville

Lors des séances de rééducation, les mobilisations articulaires peuvent être douloureuses pour de multiples raisons. Il est nécessaire d’élaborer un suivi douleur avec le médecin traitant afin d’obtenir une autonomie plus rapide.

Au préalable, la réalisation d’une cartographie douleur permettra un suivi de l’évolution de la récupération fonctionnelle. Une fiche de suivi, renseignée par le médecin, rapporte les caractéristiques de la douleur, quel est le traitement de la douleur de fond et quel est le traitement de la douleur induite, quelle doit être la surveillance du traitement, les résultats aux évaluations de la douleur. Elle doit mentionner également quel est le parcours de soins. Cette fiche doit être transmise au kinésithérapeute et à l’infirmière à domicile, qui doivent à leur tour effectuer leurs transmissions.

Le bon usage des antalgiques

Le bon usage des antalgiques dans les douleurs induites doit répondre à un certains nombre de pré-requis. En effet il est nécessaire de connaître quel est le niveau de la douleur avant le soin, quel sera celui de la douleur induite, quelle sera la durée du soin, si il s’agit d’un 1er soin ou d’un soin déjà expérimenté, si le patient a déjà un traitement antalgique ou non.

Il est également important de bien connaître les contre-indications et les interactions médicamenteuses, les voies d’administration et la pharmacocinétique de l’antalgique prescrit. Tout produit a une cinétique qui lui est propre. Cette cinétique peut se découper en 4 phases qui vont avoir des durées différentes en fonction de la voie d’administration (per os, IV, rectale) : une première phase de « délai d’action » pendant laquelle le soin ne doit pas être entrepris, une phase d’ « action croissante », une phase d’ « action maximale » et une phase d’ « action décroissante ».

Par exemple le paracétamol per os a un délai d’action de 30 minutes, une action croissante jusqu’à 1h, son action maximale se situe entre 1 et 3 heures. Le tramadol per os a un délai d’action de 2h et le tramadol + paracétamol per os a un délai d’action de 1 heure.

En conclusion, la mobilisation peut être à l’origine de douleurs importantes à prendre en compte pour améliorer la qualité des soins et la qualité de vie des patients.

Dr Reine Noël

Références
-Perrot S : Douleurs induites par la mobilisation : de la plainte du patient vers l’amélioration de la qualité des soins.
-Volckmann P : Douleur et mobilisation : lien ville-hôpital
-Bourdon O, Gatt MT, Langlade A, Pons-Kerjean N : Soins douloureux : le bon usage des antalgiques.
Ce compte rendu est issu du déjeuner-débat organisé par Bristol-Myers Squibb le 19 novembre 2009 dans le cadre du congrès de la SFETD.
9e congrès annuel de la SFETD/Société Française d'Etude et de Traitement de la Douleur (Paris) : 18 au 21 novembre 2009.

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