Rétention placentaire : mieux vaut reprendre la main !

La rétention placentaire (RP) est une complication observée dans 0,1 à 2 % des accouchements selon les séries. Sans prise en charge rapide, elle expose à des complications graves, notamment hémorragiques. Son traitement classique repose sur la révision utérine manuelle (RU). Celle-ci, pratiquée dans les pays développés par un obstétricien ou un chirurgien, nécessite, en règle, de disposer d’un bloc opératoire et du concours d’un anesthésiste. On conçoit donc que dans les pays pauvres et tout particulièrement dans les zones rurales, la RP soit encore grevée d’une mortalité maternelle estimée à 10 %.

Pour tenter de diminuer le recours à la RU, depuis plus de 20 ans, des équipes obstétricales ont testé une technique alternative, l’injection dans la veine ombilicale d’ocytocine. En théorie, l’ocytocine parvenant au myomètre rétro-placentaire, devrait en effet entraîner des contractions utérines facilitant le décollement et l’expulsion du placenta. Bien que les résultats des essais cliniques randomisés soient loin d’être tous concluants, une méta-analyse de 2001 a retrouvé une diminution à la limite de la significativité de la fréquence du recours à la RU et l’OMS considérait en 2009 que cette injection d’ocytocine pouvait être proposée en cas de RP.

Pour trancher la question, un groupe international a entrepris un nouvel essai multicentrique randomisé en double aveugle ayant inclus presque autant de patientes que l’ensemble des études précédentes. Cette étude à la méthodologie rigoureuse a été conduite dans 3 pays de niveau de développement différent (le Royaume Uni, le Pakistan et l’Ouganda) sur 577 femmes présentant une RP depuis plus de 30 minutes. Chez ces parturientes, un cathéter dans la veine ombilicale a permis d’injecter 30 mL de sérum salé dans laquelle était diluée, soit 50 UI d’ocytocine, soit 5 mL d’eau stérile. Le critère principal de jugement était la nécessité d’une RU.

Si le traitement a été bien toléré sans effets secondaires notables, il s’est révélé totalement inefficace avec 61,3 % de RU dans le groupe ocytocine contre 62,1 % dans le groupe placebo (NS, p=0,84). Aucun effet bénéfique n’a été constaté non plus sur les critères de jugement secondaire et notamment sur l’importance des hémorragies.

Ce résultat négatif est d’ailleurs en partie confirmé par une nouvelle méta-analyse (incluant ce travail) conduite par les auteurs qui retrouve, si l’on ne retient que les études de qualité suffisante, une diminution non significative de 8 % des besoins en RU (intervalle de confiance à 95 % entre – 17 et + 1 %).

Pour Weeks et coll., contrairement aux recommandations très récentes de l’OMS, il faut donc abandonner cette pratique. Pour les éditorialistes du Lancet, cette méthode peut cependant être tentée dans les régions du monde où une RU ne peut être pratiquée dans un bref délai (2). 

Dr Nicolas Chabert

Références
1) Weeks A et coll. : Umbilical vein oxytocin for the treatment of retained placenta (Release study) : a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009; publication avancée en ligne le 8 décembre 2009 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)61752-9).
2) Ekele B et coll. Umbilical vein injection for retained placenta. Lancet 2009; publication avancée en ligne le 8 décembre 2009 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)62095-X).

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