Du nouveau dans le traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique

La prévention et le traitement des accidents thrombo-emboliques veineux et artériels est en pleine mutation depuis l’apparition de nouveaux anticoagulants actifs per os (contrairement aux héparines de bas poids moléculaire [HBPM]) et ne nécessitant pas de contrôle biologique (contrairement aux HBPM et aux antivitamines K [AVK]).

Un nouveau pas vient d’être franchi avec l’étude RE-COVER qui s’attaquait non plus à la prévention des thromboses veineuses profondes (TVP) en chirurgie orthopédique mais à leur traitement.

Un total de 2 564 patients ayant présenté moins de 2 semaines auparavant une TVP proximale ou une embolie pulmonaire (EP) ont été inclus dans cet essai multicentrique randomisé international conduit dans 228 centres et 29 pays. Dans tous les cas, les diagnostics de TVP ou d’EP avaient été confirmés par une technique d’imagerie. Après une anticoagulation parentérale pendant une durée médiane de 9 jours, les patients ont été randomisés entre un traitement par AVK avec comme objectif un INR entre 2 et 3 et 150 mg de dabigatran deux fois par jour sans contrôle biologique. Rappelons que le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine actif per os qui a démontré récemment son intérêt dans la fibrillation auriculaire (étude RE-LY). 

Une efficacité et un risque d’accidents hémorragiques majeurs équivalents

Le critère principal de jugement était la survenue d’une récidive de la maladie thrombo-embolique veineuse (confirmée sur des éléments objectifs) au cours d’un traitement de 6 mois. 

Des récidives de TVP ou d’EP ont été diagnostiquées chez 2,4 % des patients du groupe dabigatran contre 2,1 % dans le groupe AVK (différence non significative ; p<0,001 pour la non infériorité du dabigatran). En terme de risque hémorragique, les résultats sont également comparables avec 1,6 % d’accidents hémorragiques majeurs sous dabigatran contre 1,9 % sous AVK (NS). Cependant lorsque tous les événements hémorragiques étaient comptabilisés le dabigatran semblait mieux toléré avec 16,1 % d’événements contre 21,9 % sous AVK (différence significative). Il est à noter que les hémorragies gastro-intestinales ont eu tendance à être plus fréquentes sous dabigatran (53 contre 35 sous AVK). Ceci est peut être à rapprocher des 3 % de patients s’étant plaints de dyspepsie sous dabigatran. Il faut également signaler que le pourcentage de patients ayant dû interrompre leur traitement en raison d’un effet secondaire a été significativement supérieur sous dabigatran (9 %) que sous AVK (6,8 %) (p=0,05).

Le dabigatran à cette posologie fixe de 150 mg deux fois par jour apparaît donc comme une alternative intéressante aux AVK dans cette indication puisque son efficacité et sa tolérance sont comparables et qu’il ne nécessite pas de contrôle biologique. Il reste cependant à évaluer sur une plus large échelle ses effets secondaires éventuels notamment digestifs. Il serait également intéressant de déterminer si cette posologie quotidienne de 300 mg est adaptée à des situations cliniques particulières comme le grand âge ou l’insuffisance rénale sévère (clearance inférieure à 30 ml/min).

Dr Nicolas Chabert

Référence
Schulman S et coll. : Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361: 2342-52.

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