Sclérose en plaques : les corticoïdes font-ils aussi bien per os qu’en IV ?

Les bolus de corticoïdes sont utilisés depuis de nombreuses années dans le traitement des poussées de sclérose en plaques (SEP). La place qu’ils occupent dans la prise en charge thérapeutique est davantage définie par l’expérience des neurologues que par des conclusions de l’ « Evidence based Medecine ». Leur mécanisme d’action est en effet complexe : ils diminuent la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et l'œdème mais agissent aussi au niveau des canaux sodiques et calciques. Ils favoriseraient la remyélinisation, et induiraient une immunosuppression via des modifications cytokiniques et des immunoglobulines.

Les recommandations des sociétés savantes préconisent habituellement de réaliser 3 à 5 bolus de 1 g/jour  de méthyl prednisolone. Cette stratégie nécessitant le plus souvent une hospitalisation,  plusieurs équipes ont proposé d’administrer ces mêmes doses par voie orale. En effet la tolérance digestive de cette voie d’administration reste comparable à la voie intraveineuse. Mais est elle aussi efficace ? Vraisemblablement, comme le démontre une étude publiée récemment dans Neurology.

Les auteurs milanais  ont comparé l’impact sur les images IRM de la même doses de corticoïdes administrée soit par voie orale ou par voie intraveineuse. Les patients inclus devaient avoir eu une poussée dans les 2 semaines précédant l’inclusion et au moins une prise de contraste en IRM. Ces 40 malades ont eu ensuite une IRM à 1 et 4 semaines.

Il a été observé une diminution significative des lésions prenant le gadolinium (p<0,002 par voie orale et p< 0,001 par voie intra-veineuse) avec une non infériorité pour le groupe recevant les corticoïdes per os. Il était noté aussi une réduction du handicap EDSS dans les 2 groupes à 4 semaines. Mais l’effet des corticoïdes était significativement plus important à la première semaine lorsqu’ils étaient administrés par voie IV.

Cette étude souffre de nombreuses limites largement discutées dans l’article.  La conclusion de non infériorité des 2 voies d’administration énoncée par les auteurs devra donc être étayée par d’autres travaux  avec un effectif plus important, un suivi plus long et un aveugle mieux contrôlé avant d’être considérée comme définitive.

Dr Christian Geny

Référence
Martinelli V et coll. A short-term randomized MRI study of high-dose oral vs intravenous methylprednisolone in MS SYMBOL. Neurology 2009 ; 73 : 1842-1848

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Vos réactions (1)

  • Traitements de la SEP

    Le 05 janvier 2010

    Avec le recul de 40 ans, 3 de mes anciennes patientes ont eu un diagnostic de SEP par des "vrais neurologues" après 2 ou 3 poussées, et avec les traitements en vigueur dans les années 60 et 70, elles n'ont plus eu aucun symptôme et continuent à mener la vie qu'elles avaient en 1970 ! Le traitement était Corticothérapie à hautes doses avec pénicilline pendant 1 an ou 2 ou 3 ans, car la physio-pathologie du moment faisait un parallèle avec les épisodes de RAA qui sévissaient dans les même régions et aux mêmes époques... Avec le recul du temps, je me suis demandé s'il ne s'était pas plutôt agi de formes neurologiques de la maladie de Lyme, que l'on ne connaissait pas encore à l'époque ?
    Ne devrait on pas devant les premières poussées de SEP faire un traitement d'épreuve par clamoxyl ou doxicycline avant de conclure à la SEP ? Je ne parle pas de sérologie des borellia car dans la région nous avons des faux négatifs dans 50 % des cas, ou peut être plus, car un faux sérodiagnostic négatif n'exclut aucune pathologie caractérisée.

    Gérard Gilotte

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