Faut-il ou non revasculariser les patients coronariens avant une chirurgie vasculaire lourde ?

S’il a été bien démontré, il y a maintenant 30 ans, que les patients susceptibles de bénéficier d’une chirurgie vasculaire étaient à haut risque d’être coronariens (60 %), deux études sont venues semer le doute quant au bien fondé d’une revascularisation coronarienne prophylactique avant une chirurgie vasculaire. En effet, les auteurs de ces deux études n’ont pas retrouvé de bénéfice à une telle stratégie conduisant à la proposer seulement dans certains cas particuliers. Cependant, les taux de complications de la chirurgie vasculaire restant élevées (15 à 20 %), la question du dépistage systématique d’une maladie coronaire chez des patients devant subir une telle intervention ne peut être considérée comme close, même après deux études négatives. Cela a convaincu les auteurs du présent travail de s’attaquer à la question en testant une stratégie de dépistage systématique des cardiopathies ischémiques par coronarographie (coro) avant une intervention lourde, majoritairement, la cure d’un anévrysme de l’aorte abdominale (AAA).

L’étude a inclus 208 patients à haut risque (index ≥2), randomisés entre groupe sélectif (coronarographie selon les résultats d’examens non invasifs ; n=103) et un groupe coro (coronarographie systématique ; n=105).

La démographie, l’index de risque et le type de chirurgie étaient similaires dans les deux groupes. Comme on pouvait s’y attendre, les patients du groupe coro ont plus souvent bénéficié d’une revascularisation que les autres (58,1 % versus 40,1 % ; p=0,01). Le taux d’événement cardio-vasculaire majeur (MACE)  dans la période hospitalière était inférieur, quoique non significativement, dans le groupe coro. À 58±17 mois, les taux de survie et le risque de présenter un MACE étaient significativement inférieurs dans le groupe coro (p respectivement 0,01 et 0,003).

Cette étude montre d’une part que les examens non invasifs ne détectent qu’une partie des patients à revasculariser, et d’autre part, qu’une stratégie invasive de détection/revascularisation des patients avant une chirurgie vasculaire lourde pourrait être bénéfique. La petite taille de l’étude ne permet cependant pas de conclure définitivement. Mais elle a le mérite de « remettre la question sur le tapis » et d’appeler la réalisation d’une étude randomisée de grande taille pour trancher.

Dr Benoît Tyl

Références
Monaco M et coll. : Systematic Strategy of Prophylactic Coronary Angiography Improves Long-Term Outcome After Major Vascular Surgery in Medium- to High-Risk Patients A Prospective, Randomized Study. J Am Coll Cardiol 2009 ; 54 : 989–96.
Landesberg G et Mosseri M : Prophylactic pre-operative coronary revascularization is the Phoenix awakening ? J Am Coll Cardiol 2009 ; 54 : 997–98.

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