L’avenir des sujets très âgés dialysés

F.MIGNON*, M.PHILOLEAU**

* CHU Bichat, Paris
** Fondation Rothschild, Paris

L'augmentation considérable du nombre des personnes âgées dialysées ces dernières années est le résultat :

- de l'augmentation des moyens permettant la dialyse des personnes au-dessus de 80 ans dans les vingt dernières années ;
- de l'amélioration des techniques de l'épuration extrarénale ;
- du vieillissement de la population ;
- de la diminution du nombre de décès liés à l'infarctus du myocarde ou à un AVC qui a permis à la néphropathie chronique vasculaire d'arriver au stade terminal nécessitant l'épuration extra-rénale.

Données épidémiologiques

Selon le registre néphrologique aux États-Unis, l'incidence (nombre de nouveaux malades) des personnes âgées qui commencent la dialyse était stable jusqu'aux années 1985-1990. Puis elle a commencé à augmenter pour aujourd’hui se stabiliser. On peut s'attendre à ce que l'incidence diminue ces prochaines années en raison d'une meilleure néphroprotection retardant l'apparition de l'insuffisance rénale chronique terminale. En France, dans les 7 régions où il existe un registre néphrologique, le nombre des malades entre 75 et 84 ans dialysés n'augmente pas actuellement. Selon ce registre, 50 % des malades commencent la dialyse à l'âge de 60 ans, 8 % ont 85 ans au moment de débuter l’hémodialyse.

Qui peut-on dialyser ?

La réponse à cette question varie selon l'équipe néphrologique prenant en charge les insuffisants rénaux chroniques terminaux.

Les contre-indications à l'hémodialyse sont en fait peu nombreuses :

- cancers métastatiques ;
- états de cachexie importante ;
- syndrome démentiel.

En ce qui concerne le syndrome démentiel chez les insuffisants rénaux, il est très difficile de faire la part entre la démence et la confusion liée à la polymédication, à l'état urémique ou aux variations hydro-électrolytiques. La multiplication des examens (imagerie, analyses biologiques) dans la période précédant l'hémodialyse peut être aussi confusiogène. Enfin, comme le montrent de nombreuses études, les sujets âgés insuffisants rénaux sont souvent déprimés : il est donc difficile d'évaluer correctement les fonctions cognitives. Dans les cas où la décision d’initier une hémodialyse est difficile, on peut la débuter et faire le point au bout de 3 mois.

Quelle méthode d'épuration extra-rénale ?

Selon une étude française, il n'existe pas de différence significative entre l'hémodialyse et la dialyse péritonéale. Il existe des contre-indications à la dialyse péritonéale relatives comme les pathologies du tube digestif, et absolues comme les stomies digestives. Il n'est pas recommandé de commencer par la dialyse péritonéale chez les sujets âgés dénutris à cause des importantes pertes protéiques par l'ascite artificielle. En revanche, la dialyse péritonéale assure une stabilité hémodynamique plus importante et permet aux patients de suivre un régime plus libre et moins restrictif. Le malade, seul ou avec sa famille, est associé au choix concernant les méthodes d'épuration extra-rénale. La prise de décision sera d'autant plus facile qu’ils auront été préparés tout au long de la période précédant la dialyse en répétant, réexpliquant les avantages et inconvénients de ces deux techniques.

Quand débuter l'épuration extra-rénale ?

Deux écoles s'affrontent pour répondre à cette question.

• La première préconise une dialyse péritonéale précoce permettant aux malades un régime plus libre que pendant la période de prédialyse. La dialyse péritonéale est proposée aussi du fait de la prise en charge quasi-systématique par une infirmière à domicile des séances de la dialyse. L'infirmière a un rôle technique, mais ses passages quotidiens permettent également de rompre la solitude. Il est intéressant d'ajouter qu'en 2003, lors de la canicule, aucun décès n'a été noté chez des sujets âgés hémodialysés dans les différents centres ou pris en charge par la dialyse péritonéale au domicile.

• Selon la deuxième école, l'épuration extra-rénale tardive a aussi son intérêt. Elle privilégie un traitement néphroprotecteur de qualité qui donne la possibilité aux malades de vivre des longues années avec une insuffisance rénale chronique. L'érythropoïétine garde une place essentielle dans ce traitement néphroprotecteur.

Depuis son utilisation, les malades vivent mieux avec une insuffisance rénale. Mais cette épuration extrarénale tardive a aussi ses risques. Plus nous attendons avant de la débuter, plus la dénutrition s'installe du fait de la perte de sensation de faim qui progresse avec l'aggravation de l'insuffisance rénale chronique. Enfin, l'épuration extra-rénale trop tardive peut être responsable de perte de chance.

Résultats de la dialyse et qualité de vie

Le résultat de la dialyse dépend de la maladie initiale rénale qui ne sera pas la même pour une polykystose rénale, une néphropathie vasculaire ou une pathologie inflammatoire agressive. Il dépend aussi de l'état du malade à l'entrée en dialyse et des moyens disponibles.

• Les personnes âgées acceptent mieux la dialyse et leur compliance est meilleure que chez les sujets jeunes.
• La qualité de vie chez les malades pris en charge par la dialyse péritonéale semble être meilleure du fait qu'ils vivent à leur domicile.

Cette qualité de vie peut être améliorée par la préparation du malade et de sa famille le plus tôt possible, et par la prévention des complications extrarénales de l'insuffisance rénale chronique (anémie, dénutrition, équilibration phosphocalcique). L'amélioration de la qualité de vie passe aussi par l'amélioration des connaissances gériatriques des néphrologues, par l'accès aux nouvelles possibilités thérapeutiques des sujets âgés, et aussi par la prise en charge d'autres pathologies associées à l'insuffisance rénale chronique.

Y a-t-il des limites d'âge pour la dialyse?

Actuellement, en l'absence de limites économiques, les néphrologues doivent poser des indications raisonnables, choisir des techniques adaptées et si possible le moins cher, et enfin éviter l'acharnement thérapeutique. 

Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, novembre 2009

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