Les indications actuelles de la stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson

J. XIE,

Hôpital Neurologique, Lyon

 

La stimulation cérébrale profonde est devenue le traitement chirurgical de référence des formes sévères de lamaladie de Parkinson (MP) grâce à sa réversibilité et sa faiblemorbidité. Pourtant, elle ne s’applique qu’à 5 à 10% des patients, principalement ceux présentant uneMP invalidante. Les techniques actuelles ciblent le thalamus, le palliduminterne et le noyau subthalamique (NST) avec des effets différents sur le tremblement, la triade de laMP et les dyskinésies induites par la L-Dopa.Toutes ces techniques restent symptomatiques et n’empêchent pas lamaladie de progresser avec l’installation de signes axiaux.Une nouvelle cible, le noyau pédonculo-pontin (PPN) est actuellement à l’étude afin d’essayer d’améliorer les troubles de lamarche et de la posture de patients parkinsoniens. 

La maladie de Parkinson (MP) est une des affections neurodégénératives les plus fréquentes et qui est la conséquence de la destruction préférentielle du système dopaminergique nigrostriatal. La prévalence de la MP est estimée à 1,7 % de la population de plus de 65 ans en Europe, allant de 0,6 % entre 65 et 69 ans à 2,6 % entre 85 et 89 ans. La MP est un facteur de risque important de dépendance, et le taux d’institutionnalisation et la mortalité sont plus élevés que dans la population générale. Le syndrome parkinsonien comporte un syndrome moteur défini par la présence d’une akinésie, associée à au moins l’un des symptômes suivants : tremblement de repos, rigidité plastique, instabilité posturale. Les médicaments dopaminergiques sont le traitement de base de la MP. Ils permettent une amélioration importante de la symptomatologie. Néanmoins, après quelques années surviennent des fluctuations motrices associant alternance de phases de retour des symptômes parkinsoniens de plus en plus sévères et de phases de mobilité perturbée par des mouvements anormaux involontaires. De plus, des symptômes peu sensibles à la L-Dopa se développent, notamment des troubles de la marche et de l’équilibre qui entraînent des problèmes majeurs dans la vie quotidienne des patients. Les limites du traitement pharmacologique dans certaines formes graves de la maladie ont conduit à envisager de nouvelles approches thérapeutiques, notamment neurochirurgicales.

Le traitement neurochirurgical fonctionnel de la maladie de Parkinson

Au début du XXe siècle, le traitement de la MP était neurochirurgical et consistait à réaliser des lésions du faisceau corticospinal permettant de supprimer le tremblement de repos. Dès les années 1950, des lésions plus ciblées dans l’anse lenticulaire et le globus pallidus ont été proposées, alors que parallèlement l’effet bénéfique des lésions du noyau ventrolatéral du thalamus sur le tremblement de repos et la rigidité était démontré. Le renouveau de la chirurgie fonctionnelle des troubles du mouvement a débuté dans les années 1980, lorsque J. Laitinen et coll. ont réintroduit la technique de pallidotomie postéroventrale selon Leksell pour traiter les dyskinésies liées à la lévodopa. Les progrès de la neuro-imagerie, des techniques de chirurgie stéréotaxique et l’amélioration des connaissances sur le fonctionnement des ganglions de la base ont permis de développer la technique de stimulation cérébrale profonde à haute fréquence de différentes structures (VIM, GPi, NST) qui a supplanté les techniques lésionnelles, permettant de concilier à la fois une efficacité significative avec une prise de risque minimale. Le recul évolutif et l’expertise acquise au cours des vingt dernières années ont permis d’étendre les indications de traitement neurochirurgical fonctionnel dans la MP. Le traitement neurochirurgical de la maladie de Parkinson, indépendamment de la technique utilisée, ne s’applique qu’à 5 à 10 % des patients, principalement ceux présentant une MP invalidante (score de Hoehn & Yahr ≥ 3 et échelle de Schwab & England ≤ 60 % en phase off).

Ce caractère invalidant peut être lié soit à la persistance d’un grand tremblement non contrôlé par un traitement médicamenteux bien mené, soit à la présence de complicationsmotrices de la dopathérapie, fluctuations et dyskinésies, et ce, malgré un traitement optimal. Ces patients doivent présenter une maladie de Parkinson idiopathique sans argument clinique en faveur d’un autre syndrome parkinsonien. Une amélioration d’au moins 50 % du score moteur de l’UPDRS après une dose supraliminaire de lévodopa est requise pour envisager une intervention neurochirurgicale. La réalisation d’une IRM encéphalique complète les critères cliniques et permet d’éliminer une cause lésionnelle ou de détecter des anomalies pouvant orienter vers un syndrome parkinsonien atypique. L’état général des patients doit être satisfaisant. Le jeune âge des patients est un facteur prédictif d’amélioration motrice, notamment après stimulation des NST.

L’absence de maladie générale évolutive, cardiaque, pulmonaire, rénale, hématologique ou cancéreuse est un préalable indispensable à l’indication neurochirurgicale. Les fonctions cognitives doivent être préservées (score de Mattis > 130). Des troubles comportementaux non stabilisés, un syndrome dépressif sévère évolutif ou le refus de donner un consentement éclairé, écrit constituent une contre-indication au moins temporaire à la chirurgie. Un syndrome de dysrégulation dopaminergique peut être une indication de stimulation bilatérale des NST, qui permettra de réduire le traitement à visée dopaminergique, et limitera les troubles comportementaux provoqués par le traitement médicamenteux antiparkinsonien. Le contexte social et personnel doit être pris en considération dans la décision finale de l’indication chirurgicale. L’intérêt d’une intervention neurochirurgicale plus précoce dans l’évolution de la MP, dès le début des fluctuations motrices et avant que le fardeau de la maladie soit trop important, est actuellement à l’étude.

La stimulation thalamique (VIM)

La stimulation thalamique dans le noyau ventral intermédiaire (VIM) a été introduite à Grenoble en 1987. Cette indication a été réservée à la forme tremblante de la MP. Cette technique a prouvé son efficacité sur l’amélioration du tremblement à long terme. Une étude avec un suivi à 5 ans a démontré que la stimulation thalamique bilatérale améliore le tremblement parkinsonien à 90-100 % et que la dysarthrie et les troubles de l’équilibre sont les effets secondaires les plus fréquents (1). La limite de cette technique est le manque d’efficacité sur les autres symptômes de laMP. Les effets bénéfiques limités de la stimulation du noyau VIMdu thalamus ont restreint ses indications au tremblement essentiel et aux parkinsoniens âgés souffrant des tremblements sévères, au profit de la stimulation du GPi et du NST.

La stimulation pallidale interne (GPi)

La stimulation du GPi a été introduite initialement dans la forme sévère de laMP accompagnée des dyskinésies violentes provoquées par la L-Dopa. Cette technique permet d’améliorer la triade de la MP et d’améliorer considérablement la dyskinésie induite par la lévodopa. Dans la littérature, on retrouve peu d’études consacrées à la stimulation du GPi. Il a été publié récemment une revue regroupant 22 articles concernant la stimulation du GPi (2). Les résultats montrent que l’amélioration entraînée par la stimulation du GPi est de l’ordre de 50 % pour le score moteur de l’échelle UPDRS, si les paramètres de stimulation ont été optimaux. Les dyskinésies sont significativement réduites après la stimulation. Aucun trouble cognitif et de l’humeur n’ont été retrouvés après la stimulation du GPi (4).

La stimulation subthalamique (NST)

Introduite en 1993, la stimulation du NST permet de réduire, sans traitement, les scores moteurs de l’échelle UPDRS d’environ 60 % (4-6). L’ensemble des symptômes moteurs de la triade parkinsonienne est amélioré de façon significative ainsi que les dystonies de « off » et les symptômes moteurs axiaux dopasensibles. La parole est en général peu ou pas améliorée par la stimulation du NST. La durée des phases « off » est réduite de plus de 90 %, ce qui s’accompagne d’un effet bénéfique sur la qualité de vie. L’amélioration de l’état moteur permet de diminuer les doses moyennes quotidiennes des traitements à visée dopaminergique de 50 à 80 %. Cet aménagement du traitement médicamenteux contribue à la réduction au long cours des dyskinésies liées à la lévodopa. La stimulation du NST n’altère pas les fonctions cognitives si cellesci étaient conservées avant l’intervention ; on peut cependant observer parfois un discret syndrome dysexécutif. Ces résultats sontmaintenus 5 ans après l’implantation pour la majorité des patients. L’aggravation de l’akinésie ou l’apparition secondaire de troubles axiaux doparésistants, tels l’instabilité posturale, le freezing de la marche, la dysarthrie et les troubles cognitifs, observés chez certains patients, sont la conséquence de l’évolution naturelle de la maladie (7).

Effets comparés de la stimulation du GPi et du NST

Les données disponibles, regroupant une étude randomisée portant sur une petite série de patients, et des études comparatives non randomisées laissent supposer que la stimulation bilatérale du NST a une plus grande efficacité. L’amélioration des symptômes moteurs en phase « off » est plus importante après stimulation bilatérale du NST (49 à 71%selon les études) qu’après stimulation bilatérale du GPi (39 à 54%selon les études), et la durée des phases « on » sans dyskinésies passe de 27 à 74 % avec une stimulation du NST bilatérale et de 28 à 64 % avec une stimulation du GPi bilatérale. La réduction du traitementmédicamenteux est plus importante après stimulation bilatérale du NST qu’après stimulation bilatérale du GPi. L’énergie requise pour obtenir un bénéficemoteur comparable est plus importante avec une stimulation du GPi bilatérale qu’avec une stimulation du NST bilatérale, impliquant un remplacement plus fréquent du neurostimulateur. En revanche, les troubles cognitifs et comportementaux sont plus fréquents dans le groupe NST que dans le groupe GPi après la chirurgie. Les troubles de l’humeur à type de dépression et d’apathie peuvent survenir dans les 3 à 12 mois suivant l’intervention, principalement après la stimulation du NST.

Les nouvelles cibles thérapeutiques dans la maladie de Parkinson

Des données expérimentales ont récemment permis de préciser le rôle de certaines structures du tronc cérébral dans la genèse des troubles axiaux, notamment l’implication du noyau pédonculo-pontin (PPN) dans l’instabilité posturale et les troubles de la marche. La neuromodulation du PPN est une piste pour le contrôle des troubles axiaux invalidants. Plusieurs équipes (8-9) ont démontré la faisabilité de l’implantation du PPN avec un risque acceptable et ont pu observer lors de la stimulation de cette cible à basse fréquence (20- 25 Hz) une amélioration de la marche, du phénomène de freezing et de la posture chez des patients présentant une MP accompagnée des signes axiaux résistant au traitement dopaminergique et à la stimulation du NST. Ces résultats sont expérimentaux et concernent un faible nombre de patients dans le cadre d’études ouvertes, non contrôlées. Ils doivent donc être confirmés dans le futur.

Conclusion

À l’heure actuelle, la stimulation du NST est la cible de référence dans le traitement neurochirurgical de la MP vis-à-vis de son efficacité sur le plan moteur et de sa réduction considérable au niveau du traitement dopaminergique. Il est important de développer les nouvelles cibles thérapeutiques comme le PPN, afin d’améliorer les signes axiaux liés à la progression de la MP.

Références

1. Pahwa R et al. Long-termevaluation of deep brain stimulation of the thalamus. J Neurosurg 2006 ; 104(4) : 506-12.
2. Andrade P, Carrillo-Ruiz JD, Jiménez F. Asystematic reviewof the efficacy of globus pallidus stimulation in the treatment of Parkinson's disease. J Clin Neurosci 2009 ; 16(7) : 877-81.
3. Anderson VC et al. Pallidal vs subthalamic nucleus deep brain stimulation in Parkinson disease. Arch Neurol 2005 ; 62 : 554-60.
4. Limousin P et al. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 1998 ; 339(16) : 1105-11.
5. Krack P et al. Five-year follow-up of bilateral stimulationof the subthalamicnucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 2003 ; 349(20) : 1925-34.
6. BenabidAL et al.Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson's disease. Lancet Neurol 2009 ; 8(1) : 67-81. Review.
7.Weaver FMet al. ;CSP 468 StudyGroup. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patientswith advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009 ; 301(1) : 63-73.
8. StefaniAet al. Bilateral deep brain stimulationof the pedunculopontine and subthalamic nuclei in severe Parkinson's disease. Brain 2007 ; 130(6) : 1596-1607.
9. FerrayeMU et al. Effects of pedunculopontine nucleus area stimulation on gait disorders in Parkinson's disease. Brain 2009 (Epub ahead of print).

Copyright © Len medical, Neurologie pratique, novembre 2009

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