Empyème thoracique : les avantages du VAC

La prise en charge de l’empyème thoracique reste difficile et procède souvent, même encore de nos jours, de l’escalade thérapeutique.
On commence souvent par une antibiothérapie et un drainage (parfois avec des fibrinolytiques). En cas d’échec ou d’insuffisance, on procède à un drainage chirurgical (à travers une thoracotomie) associé à un débridement (en cas de lésions encore jeunes) ou à une décortication (en cas de lésions plus anciennes et organisées).

Mais cela peut ne pas être suffisant. Il faut alors en arriver à la thoracostomie dite « en gueule de four » (Fig 1) qui met largement en communication la cavité pleurale avec l’extérieur.

C’est efficace mais agressif et cela nécessite une longue prise en charge (pansement et drainage par mèches) pour obtenir une cavité propre (Fig 2). On peut aussi s’aider du système VAC (Vacuum-Assisted Closure) qui, par une dépression continue à travers une éponge qui remplit la totalité de la cavité, draine, stimule la granulation et favorise la réexpansion du poumon sous-jacent (Fig 3).

Une fois l’infection jugulée et la cavité propre, si la fermeture spontanée n’est pas possible, on réalise un comblement par une plastie musculaire ou épiploïque.

Figures 1,2 et 3

Une publication récente décrit une série de 19 patients porteurs d’une thoracostomie en raison d’un empyème récidivant ou persistant apparu après pneumothorax spontané ou traumatique, une pneumonie compliquée, une tuberculose torpide ou après une lobectomie. Tous étaient en mauvais état général. Onze ont bénéficié d’un VAC et 8 d’un traitement traditionnel.  Dans le groupe VAC, le système était laissé en place jusqu’à obtention d’une réexpansion pulmonaire correcte, d’une bonne granulation et d’une normalisation des constantes biologiques d’inflammation. Neuf des 11 patients ont eu une plastie musculaire de fermeture. Dans le groupe non VAC, même procédure avec des mèches de drainage, sans aspiration et 2 plasties musculaires seulement. Les résultats sont résumés dans le tableau suivant.

Au total, le VAC présente :

• Trois avantages :
1. Une infection mieux et plus rapidement contrôlée
2. Une réexpansion pulmonaire précoce et une amélioration des EFR
3. L’obtention d’une granulation de qualité permettant une fermeture accélérée de la stomie.
• Deux inconvénients :
1. Une hospitalisation jusqu’à la fermeture (pas d’ambulatoire possible)
2. Le prix
• Une limite :  pas d’utilisation pour les empyèmes post-pneumonectomies (les plus graves et les plus difficiles à traiter).

Dr Roland Charpentier