De l’intérêt de prélever un ganglion sentinelle avant la chimiothérapie néo-adjuvante dans le cancer du sein

Dans le cancer du sein (KS), la question se pose du timing de la recherche du ganglion sentinelle (GS) par rapport à la chimiothérapie néo-adjuvante (CNA). Dans cette étude, toutes les patientes recrutées à Marseille avaient des KS non inflammatoires > 3 cm, et la CNA visait à obtenir une réduction tumorale autorisant une chirurgie conservatrice du sein (CCS) ; aucune n’avait de métastase ganglionnaire ni systémique.

Le protocole comportait dans l’ordre, une recherche de GS, une CNA, puis une chirurgie mammaire avec curage axillaire (CA).
On a recherché les GS à la fois par colorant et par traceur radioactif, et on a prélevé les ganglions colorés ou hyperfixiants.
La CNA a été basée sur 5 FU, anthracyclines, moutardes à l’azote, et taxanes, associés au trastuzumab en cas de surexpression de l’HER-2. On a défini comme réponse complète (RC) la disparition totale du KS et réponse partielle (RP), sa régression d’au moins 50 %.
La décision  de mastectomie ou de CCS après CNA dépendait de cette réponse, de la taille et du siège de la tumeur, de la taille du sein, et des desiderata de la patiente. Le CA a eu lieu 4 semaines après la fin de la CNA. L’histologie, sur pièce fixée et incluse dans la paraffine, a été lue après coloration et immunohistochimie sur les GS. La disparition de toute tumeur résiduelle, mammaire ou ganglionnaire, a défini la RC histologique.

La cohorte a comporté 31 femmes porteuses de tumeurs T2 et T3, N-M-, dont 28 carcinomes canalaires infiltrants ; 10 femmes avaient moins de 50 ans. Le prélèvement de GS a toujours été réussi (en moyenne 2 GS/malade) ; 20 femmes avaient des GS envahis (dont 19 macro et une micro-métastase).

En raison de sa toxicité, la CNA a dû être interrompue chez 2 malades ; cliniquement, on a observé une RC chez 19 malades et une RP chez 8 autres. Histologiquement, les lames étaient indemnes de tumeur (RC) chez 13 femmes. Le CA a été systématique, ramenant en moyenne 10 ganglions supplémentaires et 13 femmes ont subi une mastectomie et 13 une CCS. Sur les 31 curages, 4 seulement contenaient encore des ganglions envahis et ils concernaient tous des malades dont le GS avait été trouvé envahi.
On peut donc retenir un taux d’identification des GS de 100 % et de faux négatifs de 0 % puisque toutes les patientes ayant eu un GS indemne avaient un curage indemne.
On pourrait donc épargner le curage aux malades dont les ganglions sentinelles ne sont pas envahis avant la chimiothérapie.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Menard J-P et coll. : Sentinel lymphadenectomy for the staging of clinical axillary node-negative breast cancer before neoadjuvant chemotherapy.
Eur J Surg .Oncol., 2009;35:916-920.

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