L’irradiation préopératoire des adénocarcinomes du rectum T2-T3 N0 est inutile

Le but ultime du traitement du cancer du rectum (adénocarcinome dans 95 % des cas) est de prolonger la survie et d’empêcher la survenue de récidives locales, source de symptômes invalidants, et dont le traitement est difficile. Il a été démontré qu’une radiothérapie (RT) préopératoire, suivie d’une chirurgie emportant tout le mésorectum (ETM) diminuait notablement l’incidence de telles récidives, mais cette RT a ses propres complications (augmentation du risque de fistules et d’infections pariétales, problèmes sexuels). Or, son bénéfice n’apparaît plus chez les patients T2 (atteinte de la musculeuse) et T3 (atteinte de la sous-séreuse), sans atteinte ganglionnaire (N0).

Entre 1996 et 2003, les auteurs ont opéré 103 malades (62 hommes) dont l’histologie a confirmé qu’ils étaient porteurs de tumeurs T2-T3 N0 : 72 ont été traités par ETM seule, et 31 par RT précédant l’ETM. La RT, quand elle a été pratiquée, a délivré 25 Gy en 5 jours par 3 champs, et elle a précédé de 5 à 7 j. l’ETM. Une iléostomie n’a été réalisée qu’en cas de complications peropératoires ou d’un test d’étanchéité défaillant.

Les opérés ont été suivis au moins 3 ans (moyenne 4 ans), et la récidive locale a été définie par la survenue d’une tumeur pelvienne ou périnéale, affirmée par la clinique, l’imagerie et la biopsie.

Les résections ont été complètes chez 100 patients (3 avaient des berges envahies histologiquement). Aucun n’a reçu de chimiothérapie ni de RT postopératoire. Il y a eu 5 décès dans les suites immédiates et 10 par récidives ou métastases. Les 4 récidives locales observées ont affecté les 3 malades avec berges envahies ; si le taux d’ACE (antigène carcinoembryonnaire) préopératoire semble influer sur le risque de récidives, il n’en est pas de même des autres paramètres, et notamment de la RT. On constate la même chose pour les métastases, (osseuses, pulmonaires, hépatiques) qui ne sont pas moins fréquentes après RT.
La survie actuarielle globale à 3 et 5 ans a été de 75 et 65 %, influencée par le stade (T3 plus grave que T2), le type de résection (amputation abdomino-périnéale plus grave que résection antérieure), et l’âge (plus grave après 80 ans), mais pas par la RT néo-adjuvante.

On peut donc traiter par chirurgie seule les cancers du rectum T2-T3 N0, à condition qu’ils aient été formellement identifiés comme tels par l’imagerie préopératoire.

Dr Jean-Fred warlin

Référence
Ferenschild FTJ et coll. : Preoperative radiotherapy has no value for patients with T2-3, N0 adenocarcinomas of the rectum. Digestive Surgery 2009; 26: 291-296.

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