THS de la ménopause, le pire et la meilleure des choses pour l’incontinence urinaire ?

Le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause est très controversé y compris en ce qui concerne son influence sur la continence urinaire. Initialement conçu comme une compensation à la privation hormonale réputée favoriser l’incontinence d’urines (IU), le THS a eu, dans nombre d’essais randomisés, un effet strictement contraire. Une telle discordance avait déjà été constatée à propos de son action coronarienne. L’explication en serait que ses effets varient selon l’âge (effet favorable à proximité de la ménopause, délétère à distance de celle-ci), et les essais randomisés concernent des patientes plus âgées ayant davantage de plaques d’athérome coronarien, peu sensibles à la vasodilatation induite par le THS.

D’autres facteurs expliquent les résultats divergents ; les doses d’œstrogènes, identiques pour toutes les malades dans les essais randomisés, peuvent convenir à certaines et être dangereuses chez d’autres ; de même, les voies d’administration, transdermique ou surtout vaginale font transiter moins d’œstrogènes par le foie que la voie orale, et interfèrent donc moins avec la coagulation.

Les effets des œstrogènes sur la statique pelvienne ne sont pas identiques chez la femme continente et incontinente. La simple énumération des facteurs impliqués (âge, dose et durée du traitement, voie d’administration, degré de déficit hormonal,) laisse entrevoir combien leur combinaison est complexe et peut engendrer des résultats opposés.

Mais, alors que, dans les maladies coronaires, la divergence de résultats apparaissait entre les observations isolées et les essais randomisés, pour l’IU, elle dépend de différence d’indications cliniques. Ainsi, lorsque le THS est prescrit pour un motif non urologique, la continence est le plus souvent altérée, tandis que, si l’IU a été la raison de prescrire le THS, ce dernier est le plus souvent efficace ; mais il est vrai, que, dans cette indication, le THS était plus souvent prescrit par voie vaginale et pour une durée brève, alors que, sinon, il était plus volontiers proposé per os et pour un laps de temps long.

Ici comme ailleurs, une meilleure connaissance de la biologie permettra de personnaliser la thérapeutique, et de cibler les malades qui en tireront bénéfice en épargnant celles dont l’état eût pu être aggravé.

Comme la langue d’Ésope, le traitement hormonal substitutif peut être la meilleure et la pire des choses en matière d’incontinence urinaire de la femme ménopausée.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Erickson DR et coll. : Menopausal hormone therapy- Why do different studies have different results for the same outcome?

J Urol., 2009; 182: 1251-1252.

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