Le drainage biliaire pré-opératoire dans le cancer du pancréas remis en question

Le seul traitement pouvant être efficace à moyen et long termes dans le cancer du pancréas est la résection chirurgicale. Dans le cancer de la tête du pancréas, il s’agit habituellement d’une duodéno-pancréatectomie céphalique. Lorsque ces patients sont considérés comme opérables, au vu du bilan d’extension local et général, ils présentent très souvent un ictère lié à la compression ou à l’obstruction de la voie biliaire principale. Dans ces cas, il est habituel de proposer un drainage biliaire préopératoire pour diminuer le risque de complications postopératoires qui pourraient être favorisées par les perturbations immunitaires et de l’hémostase induites par l’ictère. Cependant, on ne dispose pas de preuves de l’intérêt réel de ce drainage préopératoire. 

C’est pourquoi un groupe néerlandais a entrepris un essai multicentrique randomisé sur ce thème. Entre fin 2003 et juin 2008, 202 patients souffrant d’un cancer de la tête du pancréas, a priori justiciable d’une cure chirurgicale à visée radicale et présentant un ictère obstructif (bilirubine entre 23 et 146 mg/L) ont été inclus dans l’étude. Ces malades ont été randomisés entre une chirurgie immédiate (dans les 8 jours) ou un drainage préopératoire de 4 à 6 semaines suivi de l’intervention. Le drainage était réalisé par mise en place endoscopique d’une endo-prothèse en plastique au cours d’une cholangiopancréatographie rétrograde (CPR). En cas d’échec une deuxième tentative était pratiquée dans un centre de référence et si ce second essai restait négatif un drainage per-cutané était proposé.

Plus de complications avec le drainage préopératoire

Le critère principal de jugement était la fréquence des complications graves dans les 4 mois suivant la randomisation. 

De fait pour les 196 dossiers analysables, la chirurgie première a été supérieure à la chirurgie en deux temps avec 39 % de complications dans le groupe chirurgie immédiate contre 74 % dans le groupe drainage (p<0,001). Cette différence était liée aux complications propres au drainage (46 % des cas) et peut être aussi à la fréquence plus élevée des complications postopératoires dans le groupe drainage (47 % contre 37 % après chirurgie immédiate ; différence toutefois non significative : p=0,14). En revanche la mortalité et la durée du séjour hospitalier ont été similaires dans les deux groupes.

Quid des stents métalliques ?

Cette étude démontre donc que, avec les procédures techniques utilisées ici, le drainage biliaire préopératoire n’a pas d’intérêt dans le cancer de la tête du pancréas avec ictère et serait même délétère. 

Cependant l’éditorialiste du New England Journal of Medicine souligne le fait que les endoprothèses posées dans cet essai étaient en plastique et que des résultats plus satisfaisants auraient pu être espérés avec des stents métalliques dont le taux d’occlusion est bien moindre (2). Selon lui, la mise en place d’un stent métallique reste donc une alternative envisageable. Dans le cas où une cure radicale peut être réalisée, le stent est retiré avec la pièce opératoire et dans le cas contraire il est laissé en place pour assurer un drainage palliatif non chirurgical (ce qui évite ainsi un certain nombre de complications postopératoires ; 18 cas dans cette série après chirurgie palliative). Sans trancher entre la chirurgie immédiate et la pose de stent métallique, l’éditorialiste appelle de ses vœux la mise en place d’un nouvel essai clinique.

Dr Nicolas Chabert

Références
1) van der Gaag N.A. et coll.: Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010; 362: 129-137.
2) Baron T.H. et coll. Preoperative biliary stents in pancreas cancer. Proceed with caution. N Engl J Med 2010; 362: 170-172.

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