L’énigme de la semaine : une fuite dans le délire (solution)

Le tableau clinique auquel était confronté les neurologues et les psychiatres de l’hôpital de Traunstein (Allemagne) associait des céphalées orthostatiques et des idées délirantes apparues récemment avec à l’IRM d’entrée (cliché A) un petit épanchement sous dural bilatéral de LCR.

L’injection d’un produit de contraste magnétique a alors mis en évidence un rehaussement diffus de la dure mère aux étages sus et sous tentoriels en faveur d’une fuite de LCR. Celle-ci a été confirmée par une cysternographie isotopique (cliché B) et un scanner post myélographie (cliché C) montrant une petite fuite de LCR en regard du pédicule gauche de la troisième vertèbre cervicale. Une ponction lombaire (PL) pratiquée à ce stade a mis en évidence une hypotension du LCR avec hyperprotéinorachie (1,23 g/L) sans réaction cellulaire.

Le diagnostic de fuite spontanée de LCR est posé. Malgré la mise en route d’un traitement symptomatique et neuroleptique, les signes psychiatriques se sont aggravés et au 14ème jour un état stuporeux est apparu. Une nouvelle IRM cérébrale a alors mis en évidence au niveau sous dural une augmentation de volume de l’hygroma et un hématome. Une évacuation de cet hématome sous dural a été pratiquée en urgence, suivie 5 jours plus tard de la fermeture chirurgicale d’une petite fuite de LCR au niveau de la troisième vertèbre cervicale.

En postopératoire les céphalées et les idées délirantes ont disparu et il n’est resté comme trace de cet épisode qu’une amnésie portant sur la période d’hospitalisation.

Cette observation est l’occasion pour les auteurs de rappeler que si les fuites spontanées de LCR sont rares, elles doivent cependant être systématiquement évoquées devant des céphalées de début récent chez des adultes jeunes ou d’âge moyen. Le traitement curateur repose soit sur la technique du « blood patch » (qui consiste à injecter du sang autologue dans l’espace peridural) soit sur la fermeture chirurgicale de la fuite. C’est cette option qui a été choisi ici en raison de l’urgence. L’apparition de signes évoquant une démence fronto-temporale est rare mais possible. Elle est à rapprocher du tableau psychotique associée à la fuite constaté dans ce cas clinique.

Dr Céline Dupin

Référence
Etgen T et coll. : Headaches, delusions, and catharsis. Lancet 2009 ; 374 : 1652.

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