M. Lerecouvreux, J.-Y. Le Heuzey,
Hôpital Georges Pompidou, Paris
Depuis son introduction comme entité clinique en 1992
(1), le syndrome de Brugada a suscité un intérêt croissant illustré
par de très nombreuses publications. Sa pathogénie, ses facteurs
pronostiques et son traitement restent sujets à controverses, ce
qui peut susciter la perplexité du clinicien face à la découverte
d’un cas. Après avoir fait l’état des lieux des connaissances sur
ce syndrome, nous envisagerons les situations consensuelles mais
aussi celles qui le sont moins.
Historique
Bien que l’aspect ECG de BBD avec sus-décalage du segment ST ait
déjà été décrit, c’est aux frères Brugada que revient le mérite
d’avoir fait le lien avec la survenue de morts subites, à partir
d’une petite série1. En 1997, ce syndrome a été rapproché du
syndrome de mort subite inexpliquée endémique en Asie du Sud-Est
(2). Le caractère héréditaire et le mode de transmission
autosomique dominant ont été décrits dès 1996 (3) puis des
mutations du gène SCN5A, codant pour la sous-unité · du canal
sodique cardiaque, ont été incriminées (4).
Bases biologiques
Le syndrome de Brugada fait partie des canalopathies touchant le
canal sodique. Ce peut être une maladie sporadique ou familiale de
transmission autosomique dominante. Plus de cent mutations
responsables de syndrome de Brugada ont été décrites et étudiées
par patch-clamp. Elles sont retrouvées dans 18 à 30 % des syndromes
de Brugada et plutôt dans les cas familiaux (5). Les mutations les
plus fréquemment rencontrées touchent la sous-unité · du canal
sodique, codée par le gène SCN5A (locus 3q21-23) (6) et entraînent
une réduction du courant sodique INa.
Sur le chromosome 3, un second locus lié au syndrome de Brugada
mais différent de SCN5A a été récemment rattaché à une mutation du
gène de la glycérol-3-phosphate déhydrogénase 1-like (GPD1L)
responsable d’un défaut d’acheminement des canaux à la surface
cellulaire et donc d’une réduction de INa (7).
La diminution du courant INa (phase 0 du potentiel d’action) est
responsable d’une augmentation du courant potassique transitoire
sortant Ito qui vient majorer l’encoche du potentiel d’action lors
de la phase 1. Ce phénomène se produit préférentiellement dans
l’épicarde du ventricule droit. Il se produit donc un gradient
transmural de voltage responsable de l’onde J (mimant un bloc de
branche droit) et du sus-décalage de ST dans les dérivations
précordiales droites (figure 1 B et C). Le substrat arythmogène
apparaît à la faveur d’un déséquilibre plus important des courants
entrant et sortant aboutissant à la disparition du dôme du
potentiel d’action dans certaines régions épicardiques (figure 1
D). Il se crée alors une dispersion épicardique et transmurale de
repolarisation responsable d’une fenêtre vulnérable durant laquelle
une extrasystole peut déclencher une tachycardie réentrante. La
conduction d’un dôme de potentiel d’action d’une région où il est
maintenu vers une région où il est aboli peut causer une
réexcitation locale (réentrée de phase 2), conduisant au
développement d’une extrasystole à couplage court en fenêtre
vulnérable (figure 1 E) comme cela a été montré sur un modèle de
cœur de chien perfusé (8).
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Figure 1.
Représentation schématique des modifications des potentiels
d’action ventriculaires droits
responsables des manifestations ECG du syndrome de Brugada
(Antzelevitch (8)).
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Caractéristiques cliniques
Définition
Les critères diagnostiques du syndrome de Brugada, précisés par
le consensus d’expert du Groupe d’étude des bases moléculaires des
arythmies de la Société Européenne de Cardiologie en 2002 (9) puis
par le consensus d’experts de l’European Heart Rhythm Association
(EHRA) en 2005 (10), associent des critères électrocardiographiques
et cliniques. Trois types électrocardiographiques sont reconnus
selon l’aspect des complexes QRST (figure 2) :
- type 1 : amplitude du point J ≥ 2 mm (0,2 mV), onde T négative et
ST-T en forme de dôme,
- type 2 : amplitude du point J ≥ 2 mm (0,2 mV), onde T positive ou
biphasique, segment ST-T en forme de selle avec portion terminale
de ST surélevée d’au moins 1 mm,
- type 3 : amplitude du point J ≥ 2 mm (0,2 mV), onde T positive,
segment ST-T en forme de selle avec portion terminale de ST
surélevée de moins d’1 mm.
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Figure 2. Classification des ECG de
syndrome de Brugada (9).
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L’aspect typique (type 1) est fluctuant dans le temps et peut
être démasqué par les bloqueurs des canaux sodiques, les états
fébriles ou les agents vagotoniques (11,12). Le diagnostic de
syndrome de Brugada est posé en présence d’un aspect ECG type 1
dans au moins deux dérivations précordiales droites (V1, V2 et V3),
spontané ou démasqué par un agent bloqueur des canaux sodiques,
associé à l’un des éléments suivants :
- une fibrillation ventriculaire (FV) documentée,
- une tachycardie ventriculaire (TV) polymorphe,
- un antécédent familial de mort subite avant l’âge de 45
ans,
- un aspect ECG type 1 chez un membre de la famille,
- l’inductibilité d’une TV lors de la stimulation ventriculaire
programmée (SVP),
- une syncope,
- une respiration agonique nocturne.
Prévalence
Selon les populations étudiées, la prévalence du syndrome de
Brugada se situe entre 0,03 % à 0,1 % (France) (13,14) et 0,12 %
(Japon) (15) avec une nette prédominance masculine qui pourrait
être expliquée par un courant Ito plus important dans l’épicarde
ventriculaire droit des hommes (16). La prévalence élevée
rencontrée en Asie pourrait être liée à un polymorphisme du
promoteur de SCN5A fréquent dans cette région du monde (17).
Présentation clinique
Les patients symptomatiques présentent des épisodes de TV
polymorphe ou de FV responsables de morts subites lorsque cette
arythmie perdure. Lorsque l’arythmie s’arrête spontanément les
patients présentent des syncopes, des convulsions ou encore des
épisodes de respiration agonique nocturne avec agitation et perte
d’urine, l’arythmie ventriculaire survenant volontiers pendant le
sommeil. Le diagnostic erroné de syncope vasovagale est parfois
posé car l’ECG peut être transitoirement normal et les patients ont
souvent un test d’inclinaison positif.
Les patients asymptomatiques sont diagnostiqués à l’occasion
d’un ECG de routine, lors d’un dépistage familial autour d’un cas
ou, plus rarement, lorsque l’aspect ECG caractéristique est
démasqué par un agent bloqueur des canaux sodiques administré pour
une autre arythmie (18).
Il existe des facteurs favorisant les manifestations ECG et
arythmiques du syndrome de Brugada : outre les agents bloqueurs des
canaux sodiques et les états fébriles, les agents vagotoniques, les
agonistes a-adrénergiques, les b-bloquants, les antidépresseurs
tricycliques et tétracycliques, les antihistaminiques de première
génération, la combinaison de glucose et d’insuline,
l’hyperkaliémie, l’hypokaliémie, l’hypercalcémie, l’alcool et la
cocaïne8.
Stratification du risque
Il est généralement accepté que les survivants d’une mort subite
récupérée sont à très haut risque de récidive. Les patients
présentant des syncopes sont également reconnus comme étant à haut
risque, particulièrement ceux avec ECG spontané de type 1 selon S.
Priori (figure 3) (19) ou ceux dont la SVP est positive selon les
frères Brugada (20).
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Figure 3. Stratification du risque chez
les patients porteurs de syndrome de Brugada
sans antécédent de mort subite selon S. Priori (19).
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La question du pronostic des patients asymptomatiques reste très
débattue. Dans le registre Brugada, le taux annuel d’évènements
graves (mort subite, FV) chez les patients asymptomatiques était
établi à 10 % en 1998 (21), puis 3,5 %(22) en 2002 et 1,7 % en 2005
(23). Priori et coll. retrouvent un taux annuel à 0,35 % en 2002
(19) puis 1 % en 2005 (24). Enfin Eckardt et coll. trouvent dans
leur registre un taux plus bas à 0,24 % en 2005 (25). La valeur
pronostique de la SVP, considérée comme fondamentale par les frères
Brugada, est remise en question par les registres « Priori » et «
Eckardt ». Une récente méta-analyse comparant plus de 400 patients
du registre « Brugada » à plus de 700 patients inclus dans 15
autres études retrouve cette divergence sur la valeur pronostique
de la SVP sans en trouver d’explication (26). Les données du
registre français Cobra sont également en faveur de l’absence
d’intérêt pronostique de la SVP (27). Enfin, d’autres paramètres
non invasifs (largeur de l’onde S, présence de potentiels tardifs
ventriculaires, étude de la partie terminale de l’onde T)
pourraient être utiles dans l’évaluation du risque8.
En conclusion
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est la seule
thérapie efficace prouvée. L’EHRA propose l’implantation d’un DAI
chez les patients porteurs d’un ECG de type 1 (spontanément ou
après blocage des canaux sodiques) ayant présenté une mort subite
récupérée (indication de classe I). Les mêmes patients n’ayant
présenté qu’une syncope, des convulsions ou une respiration
agonique nocturne doivent recevoir un DAI après avoir éliminé une
cause non cardiaque à ces symptômes (indication de classe I). Il
faudra toutefois garder en mémoire la faible spécificité du test
d’inclinaison dans l’enquête étiologique d’une syncope chez un
patient porteur d’un syndrome de Brugada. L’exploration
électrophysiologique n’est utile chez ces patients que pour
l’évaluation des troubles du rythme supraventriculaires selon
l’EHRA. Un DAI peut être proposé chez les patients asymptomatiques
ayant un antécédent familial de mort subite dû à un syndrome de
Brugada et une SVP positive (indication de classe IIa en cas d’ECG
spontané de type 1 ou classe IIb en cas d’ECG de type 1 obtenu
après blocage des canaux sodiques) 10. Ceci nous semble plus
discutable à la lumière des données de la littérature sur la SVP,
qui doivent être confrontées à la morbidité non négligeable
associée à la pose d’un DAI. Ces incertitudes doivent être
expliquées aux patients. Une approche pharmacologique visant au
blocage du courant Ito par la quinidine a montré des résultats
encourageants et peut être proposée, éventuellement guidée par la
SVP (28). Il faut de plus impérativement traiter chez ces patients
tout épisode fébrile, éviter les médicaments arythmogènes dans ce
contexte et instaurer un suivi ambulatoire. Tous les aspects
fréquemment rencontrés de type 2 ou 3 ne justifient un test de
blocage des canaux sodiques que pour prodiguer les mêmes conseils
en cas de conversion en type 1. Par ailleurs, les types 2 ou 3 avec
test négatif ne sont pas des Brugada et ne nécessitent aucune
précaution particulière.
Enfin, l’isoprotérénol et des inhibiteurs des phosphodiestérases
ont montré un intérêt en cas d’orage rythmique en augmentant le
courant calcique ce qui rétablit le dôme de potentiel d’action
(29).
En pratique
Si la conduite à tenir face aux patients symptomatiques est bien
codifiée, la place de la SVP et celle des alternatives
médicamenteuses restent à préciser chez les patients
asymptomatiques. Le suivi à long terme des cohortes de patients
devrait permettre d’affiner la stratégie de leur prise en
charge.
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Copyright © Axis, Cardiologie pratique, juillet 2009
