Vitamine D et risque fracturaire : jamais sans mon calcium

La carence en vitamine D est fréquente chez les personnes âgées, particulièrement quand elles sont institutionnalisées. Elle favorise l’hyperparathyroïdie secondaire et la perte osseuse, mais il est désormais admis que l’hypovitaminose D est responsable aussi d’une altération des fonctions neuromusculaires  et par là d’une augmentation du risque de chutes et de fractures. Il est dès lors classique de supplémenter les personnes âgées en vitamine D.

Mais les modes de supplémentation ne manquent pas, et les travaux comparant les différents protocoles non plus, avec des conclusions, parfois contradictoires. Il était permis de penser qu’une revue Cochrane, publiée en 2009 avait définitivement clos le débat, mais une récente étude vient le relancer.

Les auteurs reprennent 7 essais randomisés comparant l’efficacité d’une supplémentation en vitamine D seule ou associée au calcium, mais en examinant les données individuelles et non les résultats globaux, estimant que cette méthode augmente la puissance statistique des résultats.

Leur analyse conclut que la vitamine D associée au calcium réduit le risque total de fractures, indépendamment du sexe et des antécédents fracturaires (HR 0,92, IC 95 % : 0,86-0,99, p = 0,025). Pour les fractures de hanche, la réduction est notable avec une dose quotidienne de 10 μ de vitamine D (400 UI) associée au calcium (HR 0,74, IC 95 % : 0,60-0,91, p = 0,005).  Elle existe aussi mais de manière moins significative pour les fractures vertébrales (HR 0,85, IC 95 % : 0,65-1,14, p=0,31). Aucune efficacité n’est retrouvée pour la vitamine D seule qu’elle soit administrée à la dose journalière de 10 μg ou de 20 μg.

Ces résultats rejoignent ceux d’autres méta-analyses récentes, et notamment ceux de la revue Cochrane. Dans cette dernière toutefois, les effets bénéfiques du traitement ne concernaient que les patients institutionnalisés et aucun effet n’était retrouvé sur les fractures vertébrales. Les auteurs remarquent d’autre part l’intérêt que pourraient avoir des études complémentaires pour chercher les raisons de l’inefficacité constatée de l’administration de la vitamine D seule sur la diminution du risque fracturaire (voie d’administration, intervalle entre les doses, forme galénique, ou simplement biais de sélection des sujets participant à ces études ?).

Finalement, ils estiment que, au vu de ces résultats, la dose journalière de 10 μg de vitamine D associée à 1g de calcium doit être la base du traitement préventif du risque fracturaire, quels que soient le sexe du patients et ses antécédents osseux. Ce traitement peut être complété, chez les sujets à haut risque, par des bisphosphonates ou un autre traitement anti-ostéoporotique, selon les recommandations propres à chaque pays.

Dr Roseline Péluchon

Références
The DIPART (vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group : Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe
BMJ 2010;340:b5463

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