Méfiance vis-à-vis des ganglions « indemnes » après chimiothérapie néo-adjuvante dans le cancer de l’œsophage

La chimiothérapie néo-adjuvante (CNA) est souvent proposée dans le cancer de l’œsophage (KO), quoique son efficacité n’ait pas été démontrée. L’argument de ses défenseurs repose sur la survie prolongée des malades ayant une réponse anatomopathologique complète. Mais les ganglions indemnes N0, sont-ils des ganglions envahis et « nettoyés » par la CNA ou bien sont-ce des ganglions N0 « d’origine » ? Pour le savoir, les auteurs californiens ont comparé l’évolution de 75 malades (60 hommes) traités par chirurgie isolée (CI) à celle de 25 autres (22 hommes) chez lesquels l’œsophagectomie R0 avec curage avait été précédée par une CNA. Tous ont subi une résection « en bloc » de l’œsophage et des chaînes lymphatiques médiastinales et tous ont en commun l’intégrité des ganglions examinés (N0).

Parmi les 25 malades du groupe CNA, 22 ont aussi reçu une radiothérapie préopératoire. En revanche, aucun des patients du groupe CI n’a reçu de traitement antimitotique postopératoire. Tous les malades ont été suivis pendant une moyenne de 4 ans, par des examens cliniques, biologiques, d’imagerie et éventuellement par des biopsies en cas de suspicion de récidive.

Le stade de la tumeur a été évalué, en fonction des critères de l’American joint committee on Cancer (AJCC) par l’anatomopathologie (coloration hématoxyline-éosine) en tenant compte de la profondeur de l’envahissement pariétal de l’œsophage, de l’envahissement lympho-vasculaire, mais aussi du degré de différenciation.

Les deux groupes étaient différents en ce que la dysphagie était beaucoup plus fréquente dans le groupe CNA (80 vs 28 %), mais celui-ci comportait des tumeurs plus étendues (4 vs 2 cm), avec moins de métaplasies, car il ne s’agissait jamais de malades chez lesquels le KO était apparu lors de la surveillance d’un méga-œsophage (27 % des cas du CI). Ces différences s’estompent lors de l’examen des pièces opératoires ; seul subsiste un plus grand nombre de ganglions prélevés dans le groupe CI.

On a constaté 2 fois plus de récidives locales (16 vs 8 %) et 5 fois plus de métastases (24 vs 5 %) dans le groupe CNA que dans le groupe CI, et la survie globale à 5 ans a varié de 85 % (CI) à 49 % (CNA).

On peut en inférer que les malades étiquetés N0 après chimiothérapie première ont vu leurs ganglions artificiellement nettoyés, mais conservent un pronostic plus sombre que ceux dont les ganglions n’ont jamais été envahis, et qui ont été traités par la chirurgie seule.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Leers JN et coll. : Survival in lymph node negative adenocarcinoma of the esophagus after R0 resection with and without neoadjuvant therapy: evidence for downstaging of N status. J Am Coll Surg., 2009;208:553-556.

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