P. ALVIN
Centre Hospitalier Universiaire
Le Kremlin-Bicêtre
Les conceptions et les méthodes de prise en charge de
l’anorexie mentale ont beaucoup varié au cours du temps. Notamment,
la question de l’hospitalisation avec séparation des parents à fait
l’objet de nombreux débats.
L’anorexie mentale (AM) est une maladie chronique,
majoritairement féminine. Chef de file des troubles des conduites
alimentaires (TCA), elle est à distinguer des pratiques socialement
valorisées de contrôle du poids (PCP). Elle se « déclare » le plus
souvent en période d’adolescence et évolue rapidement. Sa
trajectoire, toujours aléatoire, se prolonge parfois loin dans la
vie adulte, mais peut aussi aboutir à la guérison, après quelques
années seulement. Les adolescentes anorexiques sont à risque de
complications médicales à court ou long terme, qu’elles ignorent ou
veulent ignorer. Certaines sont évidentes, d’autres sont torpides
et silencieuses (tableau 1). Chez les très jeunes,
la cassure staturale et le retard pubertaire peuvent être au
premier plan. Les problèmes à long terme s’observent dans les
formes à évolution défavorable, a fortiori lorsqu’elles
s’accompagnent de manoeuvres purgatives. Quant au risque de décès,
il est faible mais réel, après plusieurs années d’évolution :
suicide sur fond de boulimie ou situation physique trop dégradée.
Nul ne peut au début prévoir le pronostic d’une anorexie mentale,
maladie dont le profil évolutif est, pour une part, indépendant des
diverses « approches » proposées. Aucune méthode, sauf peut-être la
thérapie familiale chez les plus jeunes, n’a vraiment fait preuve
de supériorité par rapport aux autres traitements. La règle du «
primum non nocere » n’en est que plus essentielle. Une
adolescente anorexique est d’autant plus vulnérable que ses
défenses et distorsions cognitives lui sont paradoxalement «
vitales » ; une patiente très longtemps persuadée que l’idée même
de manger et pire, de grossir, est la chose la plus terrible qui
soit. Les fréquents malentendus sur « l’objet de soins », les
esquives et les refus de soins, en particulier lorsqu’il est
question d’hospitalisation, doivent être considérés et surtout
acceptés comme partie intégrante et naturelle de cette clinique
particulière.
Une adolescente anorexique
est d’autant plus vulnérable que ses
défenses et distorsions cognitives lui sont paradoxalement «
vitales ».
Quels professionnels ?
Responsable d’un comportement tout aussi déviant que « contraint
», l’anorexie mentale est bien d’origine « mentale ». Elle n’en est
pas pour autant, loin s’en faut, exclusive des professionnels de
santé mentale.
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Les prises en charge sont aujourd’hui de plus en plus alternées
ou partagées, de façon variable en fonction des besoins
prioritaires du moment, des « comorbidités » éventuelles et surtout
des différentes étapes de la maladie. Les pédiatres et les équipes
pédiatriques, en particulier, sont ainsi sollicités de plus en plus
tôt. Si cette évolution est heureuse, elle comporte ses exigences
en termes de formation, de qualité des réponses et d’articulation
avec la psychiatrie lorsque nécessaire, ou le temps venu. En tout
état de cause, elle ouvre aux pédiatres motivés un champ
d’implication nouveau, qui dépasse largement les seuls aspects «
somatiques » de la maladie. Il est en effet toujours vain de
vouloir « arrêter » une anorexique en pleine activité, en la
lestant simplement des kilos qui lui font défaut. Non qu’il ne
faille pas se préoccuper de son état nutritionnel et métabolique…
mais si le rétablissement implique obligatoirement une reprise de
poids avec restauration des fonctions endocriniennes, l’inverse
peut n’être qu’une illusion. On sait aussi combien la simple
adresse ou le renvoi chez un « psy » peut s’avérer « inopérant »,
sinon décevant, sur l’évolution des symptômes physiques. Une
patiente anorexique, malgré ses fréquentes dénégations, est
toujours attentive et souvent très sensible à l’attention qu’on lui
porte. Mais au début « sûre d’elle et toute souffrance enfouie,
elle se prépare à lutter contre ceux qui la jugent malade »
(Hugues Simard). C’est pourquoi travailler avec ces adolescentes
implique de s’intéresser à elles et à leur « fonctionnement »
paradoxal, fut-il désarçonnant, de maintenir l’alliance avec les
parents, de garantir autant que faire se peut la continuité, d’être
réaliste tout en restant ferme, et surtout de faire preuve de
grande patience. C’est aussi savoir se dégager de nombreux clichés.
Car derrière leur application à n’offrir d’elles que leur maigreur
niée, leurs allures soignées, leurs postures défensives ou leurs
fausses promesses, il s’agit toujours, au-delà de symptômes très
stéréotypés, de la rencontre avec une adolescente singulière, son
milieu particulier et son histoire bien personnelle.
Une patiente anorexique
est toujours attentive et
souvent très sensible à l’attention qu’on lui porte.
Le diagnostic
Le diagnostic d’AM repose toujours sur les trois A classiques
(Anorexie, Amaigrissement, Aménorrhée), auxquels on peut rajouter
l’Activité. On distinguera les anorexies restrictives strictes ou
non strictes en fonction de l’absence ou de la présence de
vomissements provoqués (tableau 2).
On parlera d’anorexie boulimie en cas de conduites boulimiques
associées. Au-delà des nombreux éléments physiques facilement
observables et « mesurables », les signes les plus importants pour
le diagnostic sont tirés de l’enquête comportementale. Celle-ci
fait surtout appel à l’entourage. Lors des premières consultations
en effet, le déni est plutôt la règle : l’adolescente ne parle pas
facilement du spectacle qu’elle donne à voir à la maison, en
particulier à table.
Les données de l’examen clinique
Il faut savoir qu’en réponse à la restriction énergétique
imposée, à laquelle s’ajoute souvent un surcroît de dépense
musculaire, l’organisme fait preuve d’une étonnante faculté
d’adaptation. Une fois passée la phase « active » de chute
pondérale, les apports peuvent rester longtemps adaptés au poids
réel du fait du caractère très contrôlé de la maîtrise alimentaire.
C’est ce qui explique, malgré des états de maigreur parfois
impressionnants, la normalité longtemps maintenue des « apparences
». Il faut donc bien distinguer, dans cette maladie, les « signes
classiques » sans gravité propre immédiate, et les véritables «
signes de gravité » (tableau 3). Ce sont ces derniers qui — surtout
lorsqu’ils s’additionnent — peuvent conditionner des mesures
immédiates de surveillance hospitalière ou de renutrition
médicalisée. Indépendamment du degré de maigreur, corps dévêtu,
deux signes très simples à rechercher en consultation peuvent
ordonner à eux seuls une hospitalisation sur le champ :
– une fois allongée les mains jointes derrière la nuque,
l’impossibilité de se remettre assise (épuisement musculaire)
;
– sur la bandelette urinaire, une acétonurie (aphagie
complète).
Le bilan complémentaire initial
Sont nécessaires et suffisants : NFS et ionogramme sanguin
complet avec calcémie et phosphorémie (on rajoute une VS et CRP
pour vérifier au moins une fois leur normalité : toute VS > 10
chez une anorexique doit faire rechercher une infection latente ou
remettre par principe le diagnostic en question). Une hyponatrémie
doit faire évoquer une potomanie associée. Une alcalose métabolique
hypokaliémique fait suspecter des vomissements. Une
hypophosphorémie est à rechercher et à prévenir, surtout dans la
perspective d’une renutrition. La radiographie thoracique et
l’échographie cardiaque ne sont pas systématiques, mais un ECG
s’impose devant une bradycardie importante, des troubles
hydro-électrolytiques (hypokaliémie) ou a fortiori une suspicion de
trouble du rythme. Un bilan hormonal n’est d’aucune utilité en
routine.
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D’autres explorations sont parfois requises : bilan hépatique,
hémostase, enzymes musculaires, échographie cardiaque, imagerie
cérébrale, etc. Une mesure de la densité osseuse est utile aux fins
de comparaisons ultérieures.
Prise en charge
Le suivi ambulatoire et l’hospitalisation éventuelle
Dans notre expérience en médecine de l’adolescent, la majorité
des anorexiques mentales profitent d’un suivi ambulatoire auprès de
leur pédiatre référent, au rythme d’une consultation médicale tous
les mois ou 2 mois. D’autres mesures peuvent être menées en
parallèle, trop variables d’un moment ou d’un cas à l’autre pour
être systématisées ici : psychothérapie, travail familial, groupe
de parents, etc. L’approche diététique classique, comme l’approche
médicamenteuse, n’a le plus souvent aucun intérêt (sauf à
faussement rassurer parents et prescripteurs…)
L’approche diététique
classique, comme l’approche médicamenteuse, n’a le plus souvent
aucun intérêt.
L’hospitalisation n’est qu’un des « outils » utilisables, sur
une trajectoire évolutive par définition longue. Elle devrait être
déterminée surtout par le degré de l’amaigrissement et les divers
signes d’alarme pouvant l’accompagner. Contrairement à une idée
encore répandue, il n’est pas forcément besoin de parler de «
contrat », de « séparation » ou de « psychiatre consultant » pour
s’occuper de ces patientes à l’hôpital. Seules les hospitalisations
programmées et projetées sur un temps de quelques mois (infra)
justifient une élaboration soigneuse, axée sur un « contrat » par
définition volontaire, passé entre l’anorexique, ses parents et le
médecin référent (pédiatre ou psychiatre), lui-même expérimenté et
entouré de son équipe.
L’urgence, les séjours à l’hôpital
Face à la véritable urgence médicale, situation paradoxalement
la plus « facile » pour les médecins, l’objectif est avant tout la
sécurité et la survie, c'est-à-dire la réanimation nutritionnelle
et évidemment pas le « traitement de l’anorexie ». La nutrition
assistée (par nutripompe, de préférence continue) est ici la
technique de choix. Il importe de rassurer la patiente (souvent
paniquée à l’idée d’être « gavée ») en lui annonçant une durée
d’hospitalisation et surtout une cible pondérale limitée et fixée
par avance. Dans notre programme à Bicêtre par exemple, l’objectif
pour cette « mise hors de danger » est un gain de 6 kg par rapport
au poids d’entrée, ce qui implique un séjour d’environ un mois.
C’est une fois passé le stade critique, mais bien avant la sortie,
que l’on commence alors à discuter des diverses options pour la
suite : désignation d’un médecin référent et organisation d’un
suivi ambulatoire in situ ; reprise ou relance d’un suivi déjà
entamé à l’extérieur ; projet à court ou moyen terme
d’hospitalisation sur place ou ailleurs, mais cette fois sous
contrat ; autre orientation, etc.
Séparation ?
La question de la séparation au cours de l’hospitalisation des
jeunes anorexiques a fait l’objet d’un débat médiatisé assez
passionnel, pas toujours très professionnel, avec amalgame entre
les notions de « séparation » et d’« isolement ». Sans nier
l’évidence de pratiques ayant pu être à certaines époques ou en
certains lieux tout à fait abusives, il s’agissait surtout de la
souffrance de parents mis à mal par leur sentiment d’impuissance et
de culpabilité, s’étant retrouvés livrés à eux-mêmes face à une
médecine ressentie comme « inhumaine ». Il est toujours tentant
mais dangereux de réduire les enjeux de la prise en charge de
l’anorexie mentale à la seule question de la séparation. Cet «
aménagement » n’est qu’une aide au traitement parmi d’autres, sur
une période finalement assez brève si l’on songe à la longueur
habituelle de la trajectoire de cette maladie. Il n’a rien de
systématique et peut en outre se décliner de façon très modulable,
en particulier en fonction de l’âge des patients. Surtout, la
séparation en tant qu’outil thérapeutique ne peut avoir de sens et
de réels bénéfices — du fait même de son caractère initialement
contraignant —, que dans le cadre d’un véritable contrat (« cum
tractere »), compris et agréé par la patiente et ses parents,
eux-mêmes activement accompagnés et soutenus dans cette épreuve
tout au long du séjour. Une épreuve « partagée et nécessaire… »,
comme le reconnaissent après-coup nombre de patientes et leurs
proches.
Il est tentant mais
dangereux de réduire les enjeux de la prise en charge
de l’anorexie mentale à la seule question de la séparation.
Pour en savoir plus
• Alvin P. Aux jeunes professionnels amenés à travailler avec
les anorexiques. Soins 2005 (avril) ; 694 : 32.
• Alvin P. Anorexies et boulimies à l’adolescence (3e édition).
Doin, Paris, 2007.
• Alvin P. Anorexie mentale : aspects somatiques et renutrition
médicalisée. In : Alvin P, Marcelli D. Médecine de l’adolescent (2e
édition). Masson, Paris 2005 : pp 193-200.
• Autret D. La prise en charge d’une patiente souffrant d’anorexie
mentale en médecine pour adolescents. Dossier « Parcours de soins à
l’adolescence »). Soins Pédiatrie Puériculture 2008 ; 245 :
23-8.
• Bienvault P. Les anorexiques doivent- ils être séparés de leur
famille ? Dossier « Science et éthique », La Croix du
18/1/2005.
• Corcos M, Lamas C, Pham-Scottez A, Doyen C. L’anorexie mentale :
déni et réalités. Doin, Paris, 2008.
• Hogan MJ, Strasburger VC. Body image, eating disorders, and the
media. Adolesc Med 2008 ; 19(3) : 521-46.
• Simard H. L’anorexique et le médecin. In : Médecine et
adolescence. Cahiers de bioéthique 3. Québec : Les presses de
l’Université de Laval, 1980 : 181-7.
Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, décembre 2009
