M. BARTHET, P. AH SOUNE,
Hôpital Nord , Marseille, France
L’endoscopie thérapeutique propose des outils de plus en
plus efficaces pour la prise en charge des complications
postopératoires à type de fistule ou de désunion anastomotique. Ces
outils méritent, comme les clips ou les sutures, d’être améliorés
ou, dans le cas des prothèses couvertes, d’être adaptés à la
morphologie de l’estomac ou du côlon afin de limiter le risque de
migration. Toutefois, les techniques disponibles donnent déjà de
très bons résultats.
Les fistules intestinales postopératoires compliquent 2 à 18 %
des actes de résection chirurgicale du tube digestif suivant la
localisation anastomotique considérée (oesophage, côlon, région
anorectale), le terrain du patient (âge, dénutrition, maladie de
Crohn, etc.) et les traitements associés (radiothérapie pré -
opératoire, corticothérapie, etc.). Les conséquences peuvent être
fonctionnelles, mais elles allongent surtout considérablement la
durée d’hospitalisation. La reprise chirurgicale de ces
complications fistuleuses et désunions anastomotiques est associée
à une mortalité pouvant dépasser 20 %. La chirurgie bariatrique,
d’introduction récente, est associée à un taux de complication
proche de 20 %, l’incidence des fistules allant jusqu’à 15 %. Ces
complications sont particulièrement graves compte tenu du surpoids.
Elles nécessitent une reprise chirurgicale souvent difficile. Le
problème majeur est le moment idéal de l’intervention secondaire.
La majorité des fistules se tarit en effet dans les 15 jours, mais
si celle-ci perdure au-delà, ses parois se fibrosent et sa lumière
se réépithélialise, rendant la prise en charge endoscopique
difficile.
La reprise chirurgicale
est associée à une mortalité pouvant dépasser 20 %.
De nouveaux traitements endoscopiques ont été proposés, au gré
des progrès technologiques. Ces traitements associent l’utilisation
de suture endoscopique par clip, l’injection de colles biologiques
ou synthétiques et de prothèses expansives couvertes. Aucune étude
randomisée n’est disponible et la plupart reposent sur l’évaluation
rétrospective de séries de cas. Le niveau de preuve scientifique
est donc faible mais l’espoir suscité par ces méthodes et les
résultats spectaculaires parfois obtenus justifient leur
description et leur évaluation ultérieure.
Moyens thérapeutiques
On distingue les méthodes de réparation primaire qui traitent
directement le trajet fistuleux ou la désunion anastomotique par
clips (figure 1) ou encollage (figures 2 et 3) et les méthodes de
diversion basées sur l’utilisation de prothèses couvertes (figures
4).
Méthodes de réparation
Plusieurs types de clips sont disponibles
Leurs caractéristiques varient en fonction de la largeur
d’ouverture des mâchoires, de la possibilité de rotation du clip,
ou de sa recapture en cas de mauvais positionnement. L’ouverture
des mâchoires va de 6 à 8 mm pour les clips à 2 mâchoires
(Quickclip Olympus®, Resolution Boston
Scientific®) et jusqu’à 10 mm pour les clips à trois branches
(Triclip Cook®). Seuls les clips Resolution (Boston
scientific®) sont recapturables et seuls les clips Olympus®
autorisent une rotation contrôlée à partir de la poignée. De
nouveaux clips sont à l’étude afin de permettre une suture plus
profonde et d’autres incluent le chargement simultané de plusieurs
clips (Inscope Multi Clip Applier® (IMCA). Un autre
modèle, toujours en évaluation, consiste à placer des ancres
métalliques sur le versant séreux des berges de la perforation au
moyen d’une aiguille dérivée des aiguilles à ponction sous
échoendoscopie et de les relier par un fil (T-tag, Cook®, États-
Unis). Le clip idéal n’existe pas à l’heure actuelle. Les
principaux défauts du matériel existant sont la profondeur de la
préhension permettant la suture de la muqueuse mais pas la
musculeuse en profondeur, et l’ouverture trop réduite des
mâchoires. On admet qu’il n’est pas possible de fermer efficacement
une fistule ou une perforation intestinale de plus de 1 cm. Le
traitement des fistules anciennes est d’autant plus difficile que
ses parois sont fibreuses et réépithélialisées. L’étanchéité de la
fermeture par clips est alors d’autant plus difficile à obtenir que
les mâchoires du clip mordent mal la fibrose en profondeur et
glissent plus souvent sur la muqueuse orificielle.
La suture endoscopique
Développée au départ pour les techniques de traitement
endoscopique du reflux gastro- oesophagien, elle n’est toujours pas
disponible en pratique courante. Ces dispositifs de suture
endoscopique sont généralement placés le long de l’endoscope. Ils
entraînent une rigidification de l’appareil interdisant de franchir
des angulations, obligeant au retrait de l’endoscope du champ
opératoire pour installer le dispositif avec le risque
supplémentaire de blesser un organe adjacent lors de la suture. La
recherche dans le domaine des NOTES (chirurgie endoscopique
transorificielle) devrait permettre, à terme, de mettre au point
l’aiguille à suture endoscopique « idéale » qui passera dans le
canal opérateur de l’endoscope.
L’utilisation de colles biologiques
Cela pourrait être le meilleur moyen de réparation primaire des
fistules digestives. Il existe deux types de colle : les colles
biologiques à base de fibrine (Beriplast®) et les colles
synthétiques à base de cyanoacrylate (Glubran®, Histoacryl®). Les
colles biologiques sont largement utilisées en chirurgie. Elles ne
sont pas ulcérogènes et elles favorisent la cicatrisation. Elles
présentent moins de risque de complications que le cyanoacrylate.
En effet, les colles synthétiques induisent un bourgeonnement par
une réaction de type corps étranger, mais elles sont
potentiellement ulcérogènes. Le cyanoacrylate doit être mélangé à
du lipidiol (radio-opaque) afin de visualiser le trajet encollé
sous radioscopie. Des précautions habituelles doivent être prises
pour éviter de coller l’extrémité de l’endoscope et le canal
opérateur. Le succès de ces colles dépend du diamètre de la fistule
(plus la fistule est étroite, et meilleur est le résultat). Il est
illusoire de les utiliser pour un diamètre excédant 5 mm. Il est
nécessaire de réaliser une abrasion épithéliale pour les fistules
anciennes, au moins à l’orifice de cette dernière. Cette abrasion
peut être réalisée avec une pince ou par plasma argon. L’orifice
peut être sécurisé avec des clips pour éviter une mobilisation
précoce du bouchon de colle.
Méthodes de diversion
Le traitement par diversion consiste à ponter la zone
anastomotique par une prothèse expansive couverte métallique (SEMS)
ou plastique (SEPS). Celles-ci peuvent être passées soit dans le
canal opérateur (TTS), soit, plus fréquemment, sur un fil guide
préalablement mis en place par voie endoscopique. Compte tenu de
leur caractère couvert, elles présentent un risque de migration
important (18-37 %). Il est préférable de les fixer au pôle
proximal de la prothèse par deux à trois clips. Il n’y a cependant
pas d’étude qui établisse clairement l’efficacité de la fixation de
la prothèse par clip. Les prothèses doivent être complètement
couvertes, d’une part pour offrir une étanchéité complète et,
d’autre part, pour être extractible. Cependant, elles entraînent un
bourgeonnement rapide aux deux pôles de la prothèse qui peut rendre
son extraction difficile, voire impossible. Il est recommandé de
les enlever au plus tard dans un délai de 8 semaines. Le délai
idéal est probablement de 6 semaines pour obtenir le meilleur
compromis cicatrisation/ extractibilité. Le préalable à la pose de
la prothèse reste la mise à plat et la désinfection de la région
périanastomotique ou du trajet fistuleux. Cela peut être fait par
voie chirurgicale ou par des drains posés par voie endoscopique. La
pose de prothèse couverte sur des cavités infectées non drainées
conduirait à une aggravation du sepsis local.
Résultats et indications
Les fistules et lâchages de suture anastomotiques de
l’oesophage
Les fistules et lâchages de suture anastomotiques de l’oesophage
correspondent à la plus ancienne et la mieux évaluée des
indications du traitement endoscopique. C’est aussi l’indication
idéale de la mise en place de prothèses couvertes qui obstruent la
fistule ou la déhiscence par un mécanisme de diversion. Cette
efficacité a été depuis longtemps mise en évidence pour des
fistules néoplasiques avec des prothèses partiellement couvertes.
Cinq séries, utilisant des prothèses couvertes extractibles et
incluant chacune de 6 à 17 patients, ont été publiées avec une
efficacité variant entre 73 et 92 %, en dépit d’un risque de
migration chez environ un tiers des malades. L’efficacité de cette
technique est donc remarquable ce qui n’exclut pas l’utilisation de
colles pour des fistules isolées de diamètre réduit < 5 mm.
L’utilisation de clips dans cette indication n’a pas fait l’objet
de publication. La désunion anastomotique complète est considérée
dans la littérature comme une contre-indication au traitement
endoscopique. Nous avons cependant rapporté un cas de traitement de
lâchage complet d’une anastomose oesogastrique par prothèse
couverte, avec une restauration complète de la continuité
digestive.
Les fistules et perforations gastriques
Elles sont essentiellement observées dans les suites de
chirurgie bariatrique compliquée, après « sleeve
gastrectomy » ou « bypass ». Une série a été publiée
il y a 2 ans par une équipe de Bruxelles. Le traitement combinait
l’utilisation de colles, clips et prothèses partiellement
couvertes. Si l’efficacité finale était de 82 %, plus importante
pour les « bypass » que pour les « sleeve
gastrectomy », l’efficacité primaire des prothèses SEMS n’a
été montrée que chez 13 patients sur 21 au total. En effet, les
prothèses sont mal adaptées à la morphologie gastrique et, à la
différence de l’oesophage, elles flottent dans la lumière gastrique
avec, pour conséquence, une étanchéité limitée. D’autre part,
l’utilisation de prothèses partiellement couvertes a conduit à des
difficultés d’extraction importantes.
Prothèse colique couverte
Dans les fistules, l’utilisation de prothèse colique couverte a
fait l’objet de quelques cas montrant une efficacité discutée en
raison du risque de migration. Les prothèses présentent également
un problème d’étanchéité car elles flottent dans la lumière
colique, sauf si la fistule anasto motique siège au niveau d’une
sténose. Les cas de désunion anastomotique complète sont
exceptionnels et nous avons rapporté les deux seuls cas survenus
après anastomose iléoanale qui ont été traités avec succès par
prothèse couverte après drainage des cavités pelviennes abcédées
par voie endo-anale.
Conclusion
L’endoscopie thérapeutique devient un complément de la chirurgie
digestive, à condition que les différents protagonistes coordonnent
au mieux leurs efforts pour le bien du patient. L’aide que les
endoscopistes peuvent fournir aux chirurgiens, alors qu’autrefois
seuls les chirurgiens reprenaient les complications des
endoscopistes, montre que le temps de la rivalité
endoscopie/chirurgie est bien fini. Les deux métiers se rejoignent
avec des préoccupations communes et il faudra bien qu’un jour la
formation des uns et des autres tienne compte de cette communauté
de métier autour du patient.
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En pratique
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● La prise en charge des fistules entérales postopératoires
repose sur l’utilisation combinée de clips, colles biologiques ou
synthétiques, et prothèses couvertes extractibles.
● Les meilleurs résultats connus sont proches de 80 % pour les
fistules de l’oesophage, mais aussi pour les fistules gastriques
après chirurgie bariatrique.
● La concertation pluridisciplinaire est essentielle pour
déterminer l’indication de la prise en charge endoscopique et son
moment.
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Références
Eisendrath P, Cremer M, Himpens J et al. Endoscopy 2007 ; 39 :
625-30.
Freeman RK, Van Woerkom JM, Ascioti AJ. Ann Thorac Surg 2007 ; 83 :
2003-8.
Siersema PD. Gastrointestinal Endoscopy 2005 ; 61 : 897-900.
Amrani L, Menard C, Vitton V et al. Traitement endoscopique par
prothèse des perforations iatrogènes digestives d’origine
endoscopique et chirurgicale. Journées Francophones de pathologie
digestive 2008.
Raju GS, Thompson C, Zwischenberger JB. Gastrointestinal Endoscopy
2005 ; 62 : 278-86.
Copyright © Len medical, Gastro enterologie pratique, décembre 2009
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