M. FRANÇOIS,
Hôpital Robert-Debré, Paris
L’amygdalectomie a bien changé au cours des vingt
dernières années, d’une part, parce que la pathologie amygdalienne
de l’enfant s’est modifiée, ce qui a conduit à des changements
importants dans les indications opératoires, d’autre part, parce
que les progrès des techniques ont introduit des variantes dans les
modalités opératoires et dans les soins
post-opératoires.
Pathologie amygdalienne de l’enfant
Alors que chez l’adulte, la pathologie amygdalienne est dominée
par le cancer, chez l’enfant, la pathologie amygdalienne était
pratiquement limitée aux angines jusque dans les années 70 où ont
commencé à apparaître des hypertrophies bénignes des amygdales
palatines. Cette pathologie est de plus en plus fréquente. Elle
atteint pratiquement exclusivement des jeunes enfants de 2 à 7 ans,
par ailleurs en bonne santé et qui assez souvent n’ont aucun
antécédent d’angine. La pathogénie de l’hypertrophie bénigne des
amygdales palatines est encore inconnue. Cette affection se
rencontre dans toutes les régions du globe et dans toutes les
ethnies. Diverses études ont montré qu’elle n’était pas due au
reflux gastro-oesophagien, ni à une allergie respiratoire ou
alimentaire, ni à une infection bactérienne particulière, ni au
portage de bactéries résistantes aux antibiotiques. L’hypothèse
actuelle est que l’augmentation de volume des amygdales serait due
à un défaut d’apoptose secondaire à une inflammation locale, avec
une augmentation de l’expression des récepteurs des
leucotriènes.
Indications actuelles de l’amygdalectomie de l’enfant
L’indication traditionnelle de
l’amygdalectomie chez l’enfant est le caractère très récidivant des
angines. Il y a un consensus professionnel pour considérer que
les angines sont (anormalement) récidivantes à partir de 3 par an 3
ans de suite, 5 par an 2 ans de suite ou 7 dans l’année. Pour
dénombrer à posteriori le nombre d’angines, il faut consulter le
carnet de santé et demander combien de fois l’enfant a reçu des
antibiotiques et manqué l’école. L’amygdalectomie permet de réduire
la fréquence des pharyngites. Elle est particulièrement efficace
chez les enfants qui ont une néphropathie à IgA (syndrome de Berger
qui se manifeste par une hématurie contemporaine des angines, à la
différence de la glomérulonéphrite post-streptococcique qui
survient 1 à 3 semaines après une angine) et ceux qui ont un
syndrome de Marshall ou syndrome PFAFA (qui associe une fièvre
récurrente, en général toutes les 3-4 semaines, une aphtose
buccale, une pharyngite et des adénopathies cervicales). Dans les
autres cas, les parents peuvent opter pour le traitement de chaque
épisode car, habituellement, au bout de quelques années, les
angines s’espacent. L’amygdalectomie est indiquée en cas
d’amygdales obstructives ou d’hypertrophie unilatérale (pour faire
le diagnostic histologique) et conseillée en cas d’angines
récidivantes.
De plus en plus souvent, l’amygdalectomie
est proposée pour une hypertrophie bénigne bilatérale des
amygdales palatines avec des signes diurnes (en particulier une
respiration bouche ouverte), mais surtout nocturnes d’obstruction
des voies aériennes supérieures : ronflement, apnées, sommeil agité
avec des réveils fréquents. À l’examen de l’oropharynx, les
amygdales apparaissent très volumineuses, avec un espace de moins
de 1 cm entre leur bord interne. L’examen n’a de valeur que si
l’enfant n’a pas de réflexe nauséeux, car celui-ci fait pivoter les
amygdales et les rapproche l’une de l’autre. Il y a un consensus
professionnel pour porter l’indication opératoire sur
l’interrogatoire et l’examen clinique, sans examen complémentaire.
Ce n’est qu’en cas de doute clinique, de problème neurologique
associé ou de risque opératoire majoré (hémophilie par exemple) que
l’on demandera une polysomnographie nocturne pour objectiver les
apnées avec désaturation. Il n’existe actuellement aucun médicament
qui puisse diminuer de façon stable le volume des amygdales. Pour
éviter les effets délétères des désaturations nocturnes répétées
sur le cerveau et sur le coeur, la seule solution est
l’amygdalectomie. Pour attendre la date de l’intervention, ou en
cas de persistance des troubles après amygdalectomie, certains
auteurs proposent un traitement de 1 à 3 mois par un
antileucotriène, le montelukast (Singulair®), éventuellement
associé à une corticothérapie nasale s’il y a obstruction nasale au
décubitus.
Il faut proposer une amygdalectomie
bilatérale dans la crainte d’une néoplasie en cas de découverte
d’une hypertrophie unilatérale des amygdales, surtout si elle est
récente (< 6 semaines), et s’accompagne de signes généraux
(fièvre, asthénie, amaigrissement). Enfin, certains troubles de
l’articulé dentaire peuvent bénéficier d’une amygdalectomie, si le
volume des amygdales semble être un facteur aggravant, en empêchant
le recul de la langue
Techniques d’amygdalectomie
Chez l’enfant, l’amygdalectomie se pratique sous anesthésie
générale. La consultation d’anesthésie doit se faire au moins 2
jours et au plus 30 jours avant la date prévue de l’intervention.
Le bilan d’hémostase n’est pas systématique chez les enfants de
plus de 3 ans. L’intervention peut être réalisée en ambulatoire si
les parents le demandent et remplissent les conditions de
l’ambulatoire : compréhension des consignes en français, deux
adultes à la maison, présence d’un téléphone et d’une voiture,
habitation à moins de 20 minutes de la clinique ou de
l’hôpital.
L’amygdalectomie est
réalisable en ambulatoire à la demande des parents, sous certaines
conditions.
Cet acte chirurgical se faisait, il y a 50 ans, en position
assise avec la guillotine de Sluder. L’intervention se fait
maintenant en décubitus dorsal et avec protection des voies
aériennes inférieures par intubation. La guillotine de Sluder est
abandonnée en France au profit de la méthode par dissection qui
peut se faire avec des instruments froids (ciseaux, décolleur…) ou
au bistouri électrique. Récemment, d’autres techniques ont été
développées dans le but d’améliorer les suites opératoires, et en
particulier de diminuer la douleur. Il s’agit de l’amygdalectomie
au laser CO2, au microdébrideur et de la coblation. Mais attention,
avec ces nouvelles technologies, l’opérateur laisse une épaisseur
plus ou moins importante de tissu amygdalien. Le recul est
actuellement insuf-fisant pour savoir quel sera le risque à moyen
terme de repousse du tissu amygdalien ou de récidive des angines.
Par ailleurs, le coût de l’équipement et du consommable, qui n’est
pas pris en charge par l’assurance maladie, est un frein à la
diffusion de ces techniques…
Soins post-opératoires
L’antibioprophylaxie n’est pas recommandée, hors
cas particulier (valvulopathie, drépanocytose…). L’apparition
d’une fièvre n’est pas synonyme d’infection bactérienne du site
opératoire, et avant toute prescription, il est bon de la
documenter : NFS, CRP, ionogramme sanguin, bandelette urinaire,
auscultation et radiographie du thorax.
Les apports hydro-électrolytiques doivent être
précisés par écrit et surveillés avec un contrôle de débit, le
risque étant la survenue d’une hyponatrémie (cause plus fréquente
de décès post-amygdalectomie que l’hémorragie). Les liquides
peuvent être autorisés au bout de 2 heures et l’alimentation au
bout de 6 heures. La déglutition et la mastication étant
douloureuse, l’alimentation sera liquide puis molle, en
privilégiant ce que l’enfant aime.
La fièvre en
post-opératoire n’est pas synonyme d’infection bactérienne du site
opératoire.
La douleur est constante en post-opératoire
et dure en moyenne 5 à 7 jours. Elle est localisée avant tout à
la gorge, mais peut irradier dans les oreilles ou provoquer un
torticolis. Le but du traitement antalgique est d’obtenir une
douleur d’intensité inférieure à 3/10 sur une échelle visuelle
analogique et une reprise aussi rapide que possible d’une activité
normale. Les corticoïdes sont parmi les médicaments reconnus comme
efficaces, diminuant la douleur mais aussi les vomissements. Les
AINS doivent être évités, car ils pourraient faciliter un
saignement post-opératoire. Le paracétamol peut être largement
utilisé, mais il est souvent insuffisant les 3 premiers jours. En
ce qui concerne les antalgiques de palier 2, chez l’enfant de moins
de 3 ans, le seul autorisé est le Codenfan®. Chez l’enfant de plus
de 3 ans on peut prescrire de l’Efferalgan codéiné® (agiter le
verre pour dégazer avant de boire) ou du Codoliprane® à partir de 6
ans. Si la constipation est l’effet secondaire le plus fréquent de
la codéine, il faut se méfier des céphalées (et plus on donne de
Codenfan® ou de paracétamolcodéine, moins on soulage les douleurs
si ce sont en fait des céphalées). Le tramadol (Topalgic® gouttes
peut être prescrit à partir de 3 ans. Son utilisation est limitée
par les nausées qui peuvent nécessiter l’administration
d’ondansetron (Zophren®) ou de métoclopramide (Primpéran®).
Les antalgiques de palier
1 sont insuffisants.
Pour en savoir plus
• Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant. Conférence
d’experts SFARADARPEF- CARORL. Texte court septembre 2006
• François M, Geib I. Chirurgie ORL ambulatoire chez l’enfant. Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac 2006 ; 123 : 163-6.
• François M. L’hypertrophie bilatérale des amygdales palatines.
Rev Fr Allergo Immuno Clin 2008 ; 48 : 91-4.
• Magit AE. The role of tonsillectomy in reducing recurrent
pharyngitis: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2009 ;
140 : 291-7.
• Mariotti AJ et al. The role of tonsillectomy in pediatric IgA
nephropathy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009 ; 135 :
85-7.
• Pignataro L et al. Outcome of tonsillectomy in selected patients
with PFAFA syndrome. Arch Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2009 ;
135 : 548-53.
• Recommandations pour l’utilisation prophylactique des
antibiotiques en chirurgie. Conseil supérieur d’Hygiène Belge 2002
; 6 : 1-36. • Van den Abbeele T. Les dangers de l’amygdalectomie
chez l’enfant, le prion ou la perfusion ? Lettre d’ORL 2002 ; 271 :
3-4.
• Weil-Olivier C et al. Amygdalectomie en 2005. Arch Pediatr 2006 ;
13 : 168-74.
• Wilson YL et al. Comparison of three common tonsillectomy
techniques: a prospective randomized, double-blinded clinical
study. Laryngoscope 2009 ; 119 : 162-70.
Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, décembre 2009
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