F. ZERBIB,
Hôpital Saint André, CHU de Bordeaux
La dysphagie est un motif fréquent de consultation en
gastroentérologie. Elle est considérée, à juste titre, comme un
symptôme d’alarme imposant le recours à l’endoscopie quelle que
soit la présentation clinique. L’endoscopie permet le diagnostic de
cancer de l’œsophage, d’œsophagite peptique sévère, de sténose
peptique, d’achalasie évoluée de l’œsophage. Il est cependant
possible qu’elle ne permette pas d’identifier l’origine de la
dysphagie pour plusieurs raisons : les anomalies endoscopiques sont
minimes ou non reconnues, il s’agit d’un trouble moteur œsophagien,
ou la cause n’est pas œsophagienne.
La séméiologie de la dysphagie
L’interrogatoire est un élément essentiel de la démarche
diagnostique d’une dysphagie inexpliquée.
Le caractère sélectif de la dysphagie
(prédominance sur les solides) permet d’évoquer en priorité une
dysphagie « organique » par rétrécissement de la lumière
œsophagienne.
Le siège de la dysphagie doit être pris en
compte. Ainsi, une dysphagie basse ou rétrosternale est
synonyme d’une origine œsophagienne. Inversement, une dysphagie
haute peut être en rapport avec une affection oro-pharyngée, même
si d’authentiques maladies œsophagiennes peuvent être responsables
d’une dysphagie cervicale.
Les signes associés sont très importants à faire
préciser. Ainsi, l’association d’une dysphagie haute à des
régurgitations pharyngoorales, les fausses-routes aux liquides
doivent faire évoquer une dysphagie d’origine oro-pharyngée. Des
régurgitations alimentaires ou des douleurs thoraciques d’allure
angineuse sont fréquemment associées à des troubles moteurs
œsophagiens.
Le contexte pathologique peut également orienter le
diagnostic. Ainsi, une dysphagie aux solides, intermittente, «
capricieuse » dans un contexte de reflux gastro-œsophagien ancien
doit faire suspecter une sténose peptique ou un anneau de Schatzki.
Une dysphagie ancienne sans retentissement de l’état général chez
un patient jeune avec terrain atopique (en particulier asthmatique)
est très évocatrice d’une œsophagite à éosinophiles. Le diagnostic
devient quasiment certain s’il existe la notion d’un ou plusieurs
épisodes d’impaction alimentaire.
L’endoscopie est-elle normale ?
Il est difficile de définir la « normalité » d’une endoscopie.
Cependant, chez un patient dysphagique, l’endoscopiste doit être
particulièrement attentif lors de l’analyse de l’œsophage.
Le diamètre de l’œsophage
Les sténoses œsophagiennes peuvent passer inaperçues si elles
sont modérées et si l’endoscopie est réalisée avec un appareil de
petit calibre. L’anneau de Schatzki, qui survient souvent dans un
contexte de RGO, est parfois très peu serré et difficile à voir en
endoscopie au niveau de la jonction oeso-gastrique.
La stase œsophagienne
Lorsqu’une stase œsophagienne est abondante, contenant des
résidus alimentaires, le diagnostic de trouble moteur œsophagien
(en règle une achalasie) est aisé.
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Figure 1.
OEsophagite à éosinophiles
(stries, sillons, dépôts
blanchâtres).
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Toutefois, les signes peuvent être beaucoup plus discrets. Une
stase, même modérée, de liquide dans l’œsophage témoigne d’un
défaut de clairance œsophagienne et doit faire évoquer un trouble
moteur œsophagien.
Les spasmes œsophagiens
La mise en évidence de contractions spastiques de l’œsophage
durant une endoscopie peut faire évoquer un trouble moteur
œsophagien. Il en va de même de la sensation de ressaut au
franchissement du cardia qui peut parfois être le siège d’un spasme
important. Néanmoins, leur spécificité et sensibilité sont aussi
médiocres que celle des images d’un transit baryté de
l’œsophage.
Les anomalies de la muqueuse oesophagienne
Parfois subtiles, elles doivent être cherchées chez un patient
dysphagique « sans raison évidente ». Des stries œsophagiennes
donnant à l’œsophage un aspect « pseudo trachéal » (figure 1), des
sillons longitudinaux, un aspect en pavage de la muqueuse
œsophagienne, des dépôts blanchâtres, sont très évocateurs d’une
œsophagite à éosinophiles et doivent faire faire des biopsies
étagées de l’œsophage.
Lors des biopsies, des décollements en lambeaux, parfois
importants, sont également évocateurs d’une œsophagite à
éosinophiles, mais peuvent également être le témoin d’une
œsophagite disséquante (figure 2).
Des décollements muqueux peuvent être liés au frottement de
l’endoscope et doivent faire évoquer le diagnostic d’œsophagite
disséquante.
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Figure 2.
OEsophagite disséquante chronique
(décollements muqueux).
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Néanmoins, en cas d’œsophagite disséquante primitive, la
présence d’une sténose œsophagienne est quasi-constante en cas de
dysphagie.
Quels examens complémentaires ?
Les biopsies œsophagiennes
En cas de dysphagie à endoscopie « normale » il est
indispensable de réaliser des biopsies œsophagiennes, qu’il y ait
des aspects endoscopiques évocateurs d’œsophagite à éosinophiles ou
non. Des études ont montré qu’il fallait effectuer au moins 5
biopsies étagées sur toute la hauteur œsophagienne ce qui
permettait d’avoir une sensibilité de 100 %. Il est également
important de préciser à l’anatomo-pathologiste de rechercher une
œsophagite à éosinophiles c’est-à-dire de compter le nombre
d’éosinophiles par champ. Le consensus récemment publié considère
que le seuil de 15 éosinophiles par champ (fort grossissement) doit
être retenu pour porter le diagnostic.
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Figure 3.
TOGD : Sténose peu
serrée de la
jonction oesogastrique.
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La réalisation de biopsies permet également de constater des
décollements muqueux pouvant enter dans le cadre d’une œsophagite
disséquante.
En cas de dysphagie à
endoscopie « normale »,
il est indispensable de réaliser des biopsies oesophagiennes.
Le transit baryté de l’œsophage
Cet examen peut permettre de mettre en évidence des anneaux
œsophagiens passés inaperçus en endoscopie, comme l’anneau de
Schatzki. Il est important que des clichés de profil soient
réalisés, car certains anneaux ne sont visibles que sur ces
incidences. Le transit baryté peut également révéler une sténose
modérée du bas œsophage (figure 3).
L’existence de troubles moteurs œsophagiens peut être suspectée
sur un transit montrant un aspect d’œsophage en « tire-bouchon »,
mais la spécificité de ces signes radiologiques est faible,
particulièrement chez les sujets âgés. Néanmoins, un certain degré
de dilatation œsophagienne, un diverticule de pulsion au niveau du
tiers inférieur de l’œsophage ou un défaut de clairance
œsophagienne du produit de contraste peuvent être des signes de
troubles moteurs œsophagiens. Le transit baryté permettra de mieux
préciser l’impression de compression extrinsèque de l’œsophage en
cas de maladie médiastinale (tuberculose, adénopathies) ou en cas
de dysphagia lusoria qui correspond à l’implantation aberrante de
l’artère sous-clavière droite qui va croiser la ligne médiane et
comprimer l’œsophage. Enfin, il faudra toujours être attentif à la
portion cervicale de l’œsophage en cherchant un diverticule de
Zenker, cause fréquente de dysphagie haute et souvent associé à une
anomalie de relaxation du muscle cricopharyngien.
La manométrie œsophagienne
C’est un examen indispensable dans le contexte d’une dysphagie
inexpliquée par l’endoscopie et les biopsies œsophagiennes. La
manométrie permet l’étude des ondes de contraction œsophagiennes
(amplitude, durée et propagation) et du sphincter inférieur de
l’œsophage.
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Figure 4.
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L’achalasie est le trouble moteur œsophagien primitif le plus
fréquent, associant apéristaltisme œsophagien complet et absence de
relaxation du SIO. Le diagnostic est relativement aisé et la prise
en charge thérapeutique relativement bien codifiée reposant sur les
dilatations pneumatiques de première intention et sur la myotomie
chirurgicale en cas d’échec. Dans les formes évoluées, l’endoscopie
n’est pas normale, montrant un œsophage très dilaté contenant une
stase œsophagienne. Néanmoins, dans les formes débutantes,
l’endoscopie peut être strictement normale ou ne montrer que de
discrètes anomalies (minime stase liquidienne, ressaut ou spasme
cardial). Les troubles moteurs œsophagiens non achalasiques sont
plus difficiles à appréhender. Toute la difficulté est de mettre
une dysphagie inexpliquée sur le compte des anomalies
manométriques. L’impédancemétrie œsophagienne couplée à la
manométrie a permis de mieux définir la pertinence des anomalies
manométriques observées. Il s’agit encore d’un outil de recherche,
mais qui a permis de préciser les anomalies manométriques
responsables de troubles de propagation du bolus œsophagien. Une
étude a montré qu’aucun des patients avec achalasie ou œsophage
sclérodermique n’avait un transit normal du bolus œsophagien.
Environ 50 % des patients avec maladie des spasmes diffus et
motricité œsophagienne inefficace (défaut de propagation et/ou
hypotonie des ondes de contraction) avaient un transit normal du
bolus œsophagien, alors que cette proportion était de 95 à 100 %
pour les patients avec d’autres anomalies motrices.
Il semble que la pertinence des anomalies manométriques en
termes de dysphagie ne concerne que les patients chez qui un
ralentissement du transit du bolus œsophagien est constaté.
La manométrie haute résolution
La manométrie haute résolution (MHR) permet une étude bien plus
précise de la motricité œsophagienne que la manométrie classique.
Ces performances reposent sur l’utilisation de sondes équipées de
36 capteurs électroniques permettant une représentation
spatio-temporelle en « pseudo 3D » des valeurs de pression
obtenues.
Selon les études, pour l’exploration des dysphagies, l’apport
diagnostique de la MHR serait de 12 à 20 % par rapport à la
manométrie conventionnelle. Ainsi, la MHR peut rectifier des
diagnostics de « pseudo-relaxation » du SIO liée au
raccourcissement œsophagien dans l’achalasie vigoureuse, faire la
différence entre des spasmes œsophagiens et une augmentation
importante de la pression intra-bolus lors des déglutitions.
Les principales
causes de dysphagie
à endoscopie
« normale » |
● Anomalies de calibre
– Sténose peptique « modérée »
– Anneau de Schatzki, diaphragme
– Compression extrinsèque
● Anomalies de la muqueuse
– OEsophagite à éosinophiles
– OEsophagite disséquante
● Troubles moteurs oesophagiens
– Achalasie débutante
– Maladie de spasmes diffus
– Autres ?
● Dysphagie oro-pharyngée (qs) |
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Reste le problème de la pertinence clinique des anomalies
observées qui n’est pas pour l’instant clairement établie.
Conduite à tenir
La conduite à tenir proposée tient compte des différents
éléments cités préalablement (figure 4).
Chez un patient dysphagique, l’analyse du contexte clinique est
essentielle et doit bien sûr intervenir avant même la réalisation
de l’endoscopie. Il faudra savoir évoquer avant l’endoscopie la
possibilité d’une dysphagie oro-pharyngée, d’une œsophagite à
éosinophiles (adulte jeune, asthmatique avec épisodes d’impaction
alimentaire), d’un RGO ancien pouvant se compliquer de sténose
peptique ou d’anneau de Schatzki (encadré ci-dessous). L’endoscopie
aura un meilleur rendement diagnostique si l’endoscopiste est
attentif à certaines anomalies de calibre (sténose modérée,
anneaux), de contenu (stase liquidienne minime) ou de la muqueuse
(stries, sillons, dépôts blanchâtres). Des décollements muqueux
spontanés lors du frottement de l’endoscope ou des biopsies devront
être notés. Enfin, même en l’absence d’anomalie, des biopsies
systématiques doivent être réalisées, au minimum 5 réparties sur
toute la hauteur de l’œsophage.
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En pratique
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● Importance du contexte et de la présentation clinique.
● Endoscopie très attentive ++.
● Faire des biopsies oesophagiennes systématiques (minimum
5).
● Manométrie et TOGD font partie du bilan de 2e intention.
● Émergence des « nouvelles » oesophagites (éosinophiles,
disséquantes). |
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En cas de suspicion d’œsophagite à éosinophiles, il peut exister
une hyperéosinophilie sur la numération formule sanguine dans 10 à
50% des cas. Le transit baryté de l’œsophage doit être proposé en
deuxième intention pour chercher des anomalies de calibre
(dilatation, sténose), des diaphragmes, une compression
extrinsèque, voire un diverticule de Zenker.
Des clichés de profil et de l’œsophage cervical (de profil
également) devront être obtenus. La manométrie œsophagienne permet
de poser le diagnostic de troubles moteurs œsophagiens,
particulièrement l’achalasie et la maladie des spasmes diffus, les
autres troubles moteurs œsophagiens n’étant pas assurément
responsables de dysphagie. Les places respectives de l’étude
couplée manométrie/impédance et de la manométrie haute résolution
seront certainement précisées dans les années à venir. Si le bilan
est négatif et que le patient a une dysphagie haute, il faut
orienter les investigations vers une origine oro-pharyngée et
envisager la réalisation d’une vidéoradiographie de la
déglutition.
Références
Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH et al. Gastroenterology 2007
; 133 : 1342-63.
Tutuian R, Castell DO. Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 1011-9.
Fox MR, Bredenoord AJ. Gut 2007 Sep 25
Copyright © Len medical, Gastro-entérologie pratique, décembre 2009
