F. BORSON-CHAZOT,
Fédération d’endocrinologie, Groupement hospitalier Est,
Bron
La grossesse modifie profondément le fonctionnement
thyroïdien maternel et accroît les besoins en hormones
thyroïdiennes. La nécessité de majorer le traitement substitutif
d’une femme hypothyroïdienne et de dépister une femme à risque de
développer une hypothyroïdie au cours de la grossesse doit être
connue car les risques sont importants pour la mère et
l’enfant.
Modifications de la physiologie thyroïdienne
La grossesse est à l’origine de contraintes thyroïdiennes
importantes passant par plusieurs mécanismes (figure 1).
● Sous l’effet des estrogènes, la concentration plasmatique des
protéines de transport des hormones thyroïdiennes et notamment de
la T4-binding globulin (TBG) augmente de la 6e à la 20e semaine
puis reste stable jusqu’au terme de la grossesse (2,5 fois le taux
initial). Cela entraîne une majoration de l’activité fonctionnelle
de la thyroïde pour maintenir stable la fraction libre active qui
représente, dans les conditions basales, 0,04 % de la T4 et 0,5 %
de la T3.
● L’hCG produite par le placenta, possède une importante
homologie structurale avec la TSH, ce qui lui confère un rôle
d’agoniste du récepteur de la TSH et conduit à une stimulation de
la production hormonale thyroïdienne pendant le 1er trimestre de
gestation.
● La désiodase de type 3 (D3) produite par le placenta est une
enzyme inactivatrice qui catalyse la transformation de T4 en rT3 et
de T3 en diiodothyronine (T2), toutes deux inactives. Elle pourrait
constituer un mécanisme de protection du foetus contre un risque
d’exposition excessive aux hormones thyroïdiennes maternelles, mais
son activité n’est que faiblement réduite en cas
d’hypothyroïdie.
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Figure 1. Contraintes thyroïdiennes au
cours de la grossesse
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● Les besoins en iode augmentent en raison de l’augmentation de
la clairance urinaire de l’iodure et du fait qu’une fraction de
l’iode circulant passe la barrière foeto-placentaire afin de
couvrir les besoins fœtaux Ces modifications conduisent à une
majoration des besoins en hormones thyroïdiennes, estimée entre 30
et 50 %, et peuvent être à l’origine d’une décompensation d’une
hypothyroïdie méconnue jusqu’alors.
Les hormones thyroïdiennes indispensables au déroulement normal
de la grossesse
On estime que 0,3 à 0,7 % des femmes enceintes présentent une
hypothyroïdie avérée définie par une élévation de TSH
s’accompagnant d’un abaissement de la T4 libre. Celle de
l’hypothyroïdie infraclinique se traduisant par une élévation
isolée de TSH est plus importante, de l’ordre de 2,2 à 2,5 %. Dans
plus des deux tiers des cas, l’insuffisance thyroïdienne est
secondaire à une thyroïdite auto-immunitaire. L’hypothyroïdie est
classiquement associée à une diminution de la fertilité et à une
augmentation des risques de fausse-couche précoce. La grossesse
chez la femme hypothyroïdienne s’accompagne également d’une
augmentation du risque de complications obstétricales, qu’il
s’agisse d’hypertension gravidique, de prééclampsie et
d’hémorragies du post-partum. La mortalité foetale est également
majorée et le risque de fausses couches spontanées et de morts
foetales in utero est directement corrélé à la valeur de TSH avec
un doublement du risque pour tout doublement de la valeur de la
TSH.
Les hormones thyroïdiennes de la mère indispensables au
développement normal du foetus
La thyroïde foetale acquiert progressivement ses capacités de
production d’hormones thyroïdiennes. À 4 semaines de gestation,
elle est capable de synthétiser la thyroglobuline ; 6 à 8 semaines
plus tard, elle acquiert sa capacité à capter l’iode puis,
progressivement, à synthétiser les hormones thyroïdiennes (HT). La
thyroïde du foetus n’est pleinement fonctionnelle qu’après le 1er
trimestre de gestation, alors que les hormones thyroïdiennes sont
essentielles au développement embryonnaire puis foetal dès la
conception. En début de grossesse, les HT nécessaires au
développement foetal proviennent donc de la mère. Elles peuvent
traverser le placenta et moduler le développement du foetus avant
que sa thyroïde ne soit active, mais la contribution maternelle au
maintien d’un taux suffisant d’hormones thyroïdiennes dans la
circulation foetale se poursuit jusqu’à la naissance.
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Figure 2. Stratégie proposée par l’HAS pour le
dépistage et la prise en
charge des hyperthyroïdies frustes de la femme enceinte (avril
2007).
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Ce passage transplacentaire des HT a été longtemps ignoré. La
mise en évidence de concentrations plasmatiques significatives de
triiodothyronine libre (T3L) et de tétraiodothyronine libre (T4L)
chez des nouveau-nés atteints d’hypothyroïdie congénitale sans
aucune production hormonale endogène a confirmé l’hypothèse d’un
transport transplacentaire des hormones thyroïdiennes d’origine
maternelle. La T4L d’origine maternelle gagne le compartiment
coelomique après transfert transplacentaire, puis le sac vitellin
et enfin la circulation foetale. Les hormones thyroïdiennes sont
indispensables au développement cérébral. Des modifications mêmes
minimes du statut thyroïdien maternel en début de grossesse ont été
associées à des troubles neurologiques et des retards psychomoteurs
de l’enfant. Il a été montré que le score de QI est directement
corrélé au taux de T4L au 1er trimestre et en milieu de grossesse.
Dans le travail de Haddow, les enfants nés de mère ayant une
élévation de TSH au cours du 1er trimestre de la grossesse,
présentaient un déficit de 7 points au score de QI à l’âge de 7 à 9
ans, alors que le QI des enfants dont la mère était correctement
substituée pendant sa grossesse était normal. Il existait une
corrélation entre la sévérité de l’hypothyroïdie maternelle et la
diminution du QI chez l’enfant.
Conduite à tenir
Il est donc très important d’adapter le traitement substitutif
des femmes hypothyroïdiennes et de savoir dépister les femmes à
risque de développer une hypothyroïdie au cours de la
grossesse.
Le bilan thyroïdien
Son interprétation chez une femme enceinte doit tenir compte des
modifications physiologiques induites par la grossesse.
Les dosages de T4 et T3 libres sont
d’interprétation difficile car les méthodes utilisées en routine
correspondent à des estimations, très dépendantes de la
concentration des protéines de transport. Des discordances dans les
résultats ont pu être notées en fonction des kits de dosage
utilisés. En l’absence de références adaptées au terme de la
grossesse et à la technique de dosage, le diagnostic repose donc
essentiellement sur le dosage de TSH.
Les taux de TSH évoluent en miroir des taux d’hCG
Les valeurs normales de TSH sont, de ce fait, plus basses chez la
femme enceinte et ne doivent pas dépasser 2,5-3 mUI/l en début
de grossesse.
L’iodurie est majorée au cours de la grossesse et
il est difficile d’estimer le statut iodé des femmes enceintes.
De ce fait, compte tenu des risques potentiels de la carence iodée,
l’OMS recommande un apport d’iode systématique d’au moins 250 μg/j
dès la période préconceptionnelle et jusqu’à la fin de
l’allaitement.
Le traitement
Chez les femmes hypothyroïdiennes, la posologie de lévothyroxine
est augmentée d’environ 30 % dès que le diagnostic de grossesse est
posé. Le taux de TSH sera vérifié un mois après tout changement de
posologie, puis toutes les 4 à 6 semaines tout au long de la
grossesse, de manière à maintenir un taux ≤ 2,5 mUI/ml au 1er
trimestre et 3,5 mUI/ml aux 2e et 3e trimestres.
Les situations à risque
S’il n’y a pas de consensus sur l’intérêt d’un
dépistage systématique de l’hypothyroïdie en début de
grossesse, les recommandations sont, en revanche, de doser
systématiquement la TSH en début de grossesse chez des femmes
considérées comme à haut risque de dysthyroïdie. Il s’agit de
patientes présentant des antécédents personnels ou familiaux de
maladies thyroïdiennes ou auto-immunitaires :
• Antécédent d’hyperthyroïdie, d’hypothyroïdie, de thyroïdite du
post-partum ou de lobectomie thyroïdienne.
• Présence d’un goitre ou d’anticorps antithyroïdiens
positifs.
• Signes clinico-biologiques de dysthyroïdie, y compris anémie,
hypercholestérolémie et hyponatrémie.
• Antécédent familial de pathologie thyroïdienne.
• Antécédent de diabète de type 1 ou d’autre pathologie
auto-immune.
• Hypofertilité.
• Antécédent d’irradiation cérébrale ou cervicale.
• Antécédent de faussecouche spontanée ou d’accouchement
prématuré.
Une situation à mentionner concerne les risques de
dysthyroïdie lors des stimulations ovariennes.
Des bilans thyroïdiens pratiqués au moment de la ponction
folliculaire chez des patientes prises en charge en FIV ont permis
de mettre en évidence une augmentation significative des taux de
TSH comparativement aux taux constatés avant stimulation ovarienne.
Ce profil hormonal a été attribué à l’augmentation du taux de TBG
liant la T4 et la T3, créant une hypothyroïdie transitoire avant
adaptation de la sécrétion thyroïdienne à cette nouvelle situation.
Cela n’est pas sans conséquences, notamment chez les femmes
présentant des anticorps antithyroperoxydases, dont l’élévation de
TSH est plus marquée que celle des témoins. On pourrait donc être
amené à substituer ces patientes par lévothyroxine dès la période
préconceptionnelle.
En conclusion
Les conséquences d’une hypothyroïdie maternelle peuvent être
sévères pour la mère et l’enfant. La réduction des complications
maternelles et foetales passe par une sensibilisation des
cliniciens (médecins traitants, obstétriciens, endocrinologues…)
amenés à prendre en charge les femmes ayant un désir de grossesse
ou déjà enceintes.
Pour en savoir plus
• Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. N Engl J Med 1999 ;
341 : 549-55.
• Morreale de Escobar G, Obregon MJ, del Rey FE. Public Health Nutr
2007 ; 10 : 1554-70.
• Poppe K, Glinoer D, Tournaye H et al. Fertil and Steril 2005 ; 83
: 1753-7.
• Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. Clin Endocrinol 2007 ; 66 :
309-21.
Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, décembre 2009
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