S. NATHANSON,
Hôpital André-Mignot, Versailles Le Chesnay
Les infections urinaires font partie des infections
bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie. On comprendra
qu’elles ont su susciter depuis fort longtemps l’implication des
médecins, des pédiatres, puis avec le développement des
sur-spécialités, celle des néphrologues et urologues pédiatres,
infectiologues, bactériologistes. Nous verrons dans cet article
comment les recommandations de traitements ont évolué au fil du
temps.
Traitement curatif
La différence entre cystite et pyélonéphrite apparaît très tôt
dans la littérature. La notion d’infection bactérienne du bassinet
et du tissu interstitiel rénal fait apparaître cette infection
comme sévère.
Des années sans consensus
Dès les années 70, les auteurs insistent sur la notion de
stérilisation du parenchyme rénal. Pour cela est déjà évoquée
l’idée de pharmacodynamie propre à chaque médicament, et les
publications de l’époque insistent sur le fait que les traitements
utilisés doivent avoir une concentration suffisante dans les voies
excrétrices et le tissu interstitiel péritubulaire, où l’infection
microbienne se développe. Cependant, on est encore à l’époque bien
ignorant du métabolisme et des concentrations des produits utilisés
au niveau des différentes régions du rein. De fait, ce sont les
concentrations sériques et urinaires des antibiotiques ainsi que la
résistance ou la sensibilité au germe qui sont réellement utilisées
dans les arbres décisionnels. Les protocoles thérapeutiques sont
assez flous, ils ne distinguent pas toujours le traitement des
cystites de celui des pyélonéphrites. Certains auteurs distinguent
plutôt le traitement des infections urinaires bénignes de celui des
infections sévères. Il n’y a donc pas à l’époque de consensus.
Néanmoins, si l’on essaie de résumer les stratégies proposées, on
pourra retenir des principaux auteurs que le traitement des
pyélonéphrites aiguës de l’enfant va différer selon l’âge : – chez
le nourrisson sera proposé une bithérapie associant ampicilline par
voie orale et gentamicine par voie intramusculaire ou bien
l’association colistine-gentamicine ; – chez l’enfant de plus de 18
mois une monothérapie par ampicilline est proposée. La durée du
traitement varie de 15 jours à 3 semaines.
1990 : première Conférence de consensus
La première conférence de consensus française sur
l’antibiothérapie des infections urinaires est établie en 1990.
Apparaît de manière plus fine la nécessité de stériliser le
parenchyme rénal de manière à ce que l’infection ne soit pas
responsable de l’apparition de cicatrices rénales.
La nécessité de stériliser
le parenchyme rénal s’affirme et se précise.
Là encore, les traitements vont différer selon l’âge de
l’enfant, le seuil de 18 mois étant arbitrairement retenu. Il est
recommandé pour les enfants plus jeunes d’être traités en milieu
hospitaliser ; l’antibiothérapie est administrée par voie
parentérale sous forme d’une bithérapie associant un aminoside à
une céphalosporine de troisième génération. La bithérapie est
proposée pour 1 semaine, puis la céphalosporine est poursuivie
seule pour la fin du traitement. Les enfants plus grands se voient
proposer un traitement qui ressemble à celui de l’adulte avec deux
alternatives possibles : – soit une monothérapie par amoxicilline
et acide clavulanique, ou bien une céphalosporine de troisième
génération ou encore le cotrimoxazole ; – soit une bithérapie
associant l’un des trois antibiotiques précédemment cités à un
aminoside, ceci pendant 3 jours, puis une monothérapie est
poursuivie pour la fin du traitement. Le céfixime obtient en 1993
l’autorisation de mise sur le marché comme traitement de relais
oral des pyélonéphrites aiguës après 4 jours d’antibiothérapie
parentérale. Cet antibiotique suscite beaucoup d’intérêt ; il
possède un large spectre sur les bacilles à gram négatif et ses
propriétés pharmacodynamiques semblent intéressantes.
Sélections des antibiotiques
De nouvelles données de pharmacocinétique et pharmaco dynamique
vont apparaître au début des années 2000 et permettre de dégager de
nouvelles notions. En effet, même si les données sont encore
incomplètes concernant les concentrations parenchymateuses des
antibiotiques, des études de pharmacodynamie permettent d’établir
que lorsque des bêtalactamines sont utilisées dans le traitement
des pyélonéphrites aiguës, c’est essentiellement le temps pendant
lequel la concentration de l’antibiotique est supérieure à la CMI
(concentration minimale inhibitrice) qui est réellement important.
Ces résultats ont en grand impact dans les pratiques
professionnelles puisque, de fait, ils excluent de l’arsenal
thérapeutique l’amoxicilline ± acide clavulanique qui n’ont une
concentration supérieure à la CMI que pendant 20 % du temps, ce qui
est insuffisant. Le céfixime confirme son intérêt dans le
traitement des infections urinaires. Pour les fluoroquinolones et
aminosides, c’est le quotient inhibiteur (c’està- dire le rapport
du taux sérique/ CMI) qui prime ; leur QI très élevé rend ces
classes d’antibiotiques très utiles dans les infections
rénales.
Le temps de concentration
> CMI est le critère majeur du choix de
l’antibiotique.
En 1999, A. Hoberman et coll. publient les résultats d’une étude
clinique dans laquelle ils montrent que le céfixime pourrait être
utilisé en première intention dans le traitement des pyélonéphrites
aiguës de l’enfant et ceci dès le 2e mois de vie, rendant possible
un traitement ambulatoire. Bien que considérés comme très
séduisants, les résultats de cette étude vont être critiqués sur le
plan méthodologique : même si l’auteur conclut à l’absence de
différence statistiquement significative entre les 2 bras (groupe
traité d’emblée par céfixime per os et groupe traité initialement
par une C3G injectable avant relais par céfixime), l’équivalence
entre les deux traitements ne peut être affirmée. D’autre part,
apparaissent au début des années 2000 les premières publications
faisant état d’une résistance croissante de germes communautaires
au céfixime.
Conférence de consensus Afssaps 2007
L’analyse des données de pharmacologie, l’évolution des
résistances et les résultats des études cliniques récentes ont
permis en 2007 d’édifier de nouvelles recommandations pédiatriques
(conférence de consensus Afssaps 2007). Les pyélonéphrites à
bacilles gram négatif étant de très loin les plus fréquentes, c’est
l’utilisation d’une céphalosporine de troisième génération
injectable qui est préconisée pour une durée de 2 à 4 jours.
L’association à un aminoside est possible si l’infection est
sévère, puis au-delà de cette phase initiale, un relais par voie
orale est possible. L’antibiotique de relais sera soit le céfixime
(C3G orale) soit le cotrimoxazole. L’amoxicilline associée ou non à
l’acide clavulanique n’est plus jamais recommandée du fait de
concentrations sériques insuffisantes pendant la majeure partie du
nycthémère. Enfin, les fluoroquinolones, qui n’étaient pas du tout
utilisées en pédiatrie, commencent à l’être dans certaines
indications très particulières. C’est le cas notamment de
pyélonéphrites à germes résistants pour lesquels la ciprofloxacine
devient un recours possible.
L’amoxicilline associée ou
non à l’acide clavulanique n’est plus jamais recommandée.
Traitement préventif médical
Au-delà du traitement curatif, ou traitement d’attaque, un
traitement d’entretien est proposé à partir des années 70 aux
enfants ayant eu une pyélonéphrite aiguë. Ce traitement préventif
s’adresse aussi bien aux enfants possédant un facteur de risque de
récidive, comme le reflux vésico-urétéral, qu’aux enfants indemnes
de toute pathologie. Les raisons de cette prophylaxie seraient la
persistance d’une inflammation des voies urinaires au-delà de la
période bactériurique. Ce traitement préventif repose sur un
traitement antibiotique prolongé à faible dose. Cette pratique
repose sur quelques études menées dans les années 70 ayant montré
sur de très faibles effectifs que le cotrimoxazole ou la
nitrofurantoïne utilisés à faible dose au long cours permettaient
d’éviter les cystites récidivantes chez la petite fille. Basés sur
une idée théorique convaincante à l’époque, ces résultats ont
conduit à une utilisation très large de l’antibioprophylaxie
urinaire selon des protocoles très « personnels ». En 1974,
l’équipe d’urologie infantile de l’hôpital Trousseau (Paris)
propose l’utilisation de cures prolongées d’antiseptiques urinaires
à large spectre, en alternant les produits tous les 10 à 15 jours.
Les antibiotiques utilisés sont essentiellement des sulfamides
comme le sulfaméthisol (Rufol®), le cotrimoxazole (Bactrim®) ou
bien l’acide nalidixique (Négram®), la nitrofurantoïne, la
nitroxoline (Nibiol®). Quelques études récentes tentent de poser
une base scientifique à ces prescriptions devenues monnaie courante
depuis une trentaine d’années. La question notamment de la
justification de l’antibioprophylaxie urinaire chez l’enfant
porteur de reflux vésicourétéral n’est réellement posée qu’après
les années 2000. En 2006, une étude montre que les enfants porteurs
de RVU et recevant un traitement préventif par cotrimoxazole ne
feraient pas moins de pyélonéphrites que ceux ne recevant aucun
traitement. Un travail en octobre 2009 montrerait à l’inverse une
tendance à la diminution des récidives infectieuses des enfants
porteurs de RVU traités préventivement par ce même antibiotique. Le
sujet n’est donc pas clos et il faut bien se garder de conclure
hâtivement. Pour le moment, la conférence de consensus de 2007 ne
statue pas clairement sur les indications de ces traitements, mais
recommande simplement d’en limiter les indications du fait de leur
impact écologique défavorable attendu au long cours.
Les études n’ont pas
encore permis de trancher la question du traitement préventif.
Conclusion
Nous avons connu une évolution importante des pratiques en
matière de traitement curatif ou préventif des pyélonéphrites
aiguës. Cette évolution est certainement liée à de meilleures
connaissances scientifiques, notamment des propriétés des
antibiotiques, mais l’histoire doit nous apprendre à être prudents
et nous inciter à ne pas changer radicalement nos attitudes
thérapeutiques au vu d’une seule étude scientifique au risque de
devoir revenir sur nos pas, et perdre en cohérence et crédibilité.
L’histoire s’écrit pas à pas...
Pour en savoir plus
• Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires
bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant.
Recommandations AFSSAPS 2007.
• Bensman A. Arch Fr Pediat 1991 ; 48 : 229-32.
• Craig JC et al. N Eng J Med 2009 : 361: 1748-59.
• Frimodt-Moller N. Int J Antimicrob Agents 2002 ; 19 :
546-53.
• Goldstein FW, the multicentre study group. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2000 ; 19 : 112-7.
• Hoberman A et al. Pediatrics 1999 ; 104 : 79-86.
• Laplane R, Roy C. JPP 1974 : 55-68.
• Nathanson S, Deschênes G. Arch Pediatr 2002 ; 9 : 511-8.
Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, décembre 2009
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