Nodule pulmonaire solitaire : une estimation du coût et de l’efficacité de la FDG-TEP

La découverte d’un nodule pulmonaire solitaire (NPS) soulève un sérieux problème diagnostique dont la résolution a longtemps reposé sur la seule biopsie trans-bronchique. L’avènement de la tomographie par émission de positons (TEP) couplée ou non à la tomodensitométrie (TDM) a quelque peu changé la donne. La TEP(+/-TDM) s’est assez rapidement imposée comme l’examen de choix dans le diagnostic de malignité du NPS, le seul radiopharmaceutique utilisé en pratique courante étant actuellement un analogue du glucose, en l’occurrence le 18 F-FDG (fluoro-désoxyglucose). Qu’il s’agisse de stratégies thérapeutiques ou diagnostiques, il importe, face à une innovation, de raisonner en termes de rapport coût/efficacité, mais cette démarche suppose d’en avoir le temps et les moyens.

Une étude de cohorte prospective, d’une durée de 2 ans, a inclus 375 patients atteints d’un NPS dont la malignité a été établie avec certitude dans 54,4 % des cas alors que la 18 F-FDG-TEP était  positive chez 62,1 % des malades. Le risque de décès s’est avéré 5 fois plus élevé en cas de NPS malin et le coût correspondant a été estimé à  50 233 $ (versus 22 461 $ en cas de NPS bénin, (p< 0,0001). La positivité de la TEP a, pour sa part, été associée à une mortalité 4,1 fois plus élevée, tandis que les coûts évoqués ont été respectivement de 47 823 vs 20 744 $ (p< 0,001). Les faux négatifs de la TEP ont concerné 4,9 % des patients, sans que ni la survie ni les coûts n’en aient été affectés (versus les vrais positifs).

Chez 22,8 % des  patients atteints d’un NPS bénin, la FDG-TEP s’est avérée faussement positive, ce qui a provoqué une augmentation du coût, soit 33 783 versus 19 115 $ (p<0,01), et davantage de biopsies et d’interventions. Dans ce cas de figure, le risque de mortalité a été multiplié par 3,8 (versus les vrais négatifs de la TEP).

Dans plus de la moitié des cas  (54,5 %), la positivité de la FDG-TEP a débouché sur l’intervention chirurgicale, alors que sa négativité a conduit le plus souvent (85,2 %)  à une surveillance attentive. Paradoxalement, les vrais positifs scintigraphiques ont coûté moins cher que les vrais négatifs, du fait d’une surveillance plus agressive dans ce dernier cas (19 378 vs 28 611 $, p<0,01).  

La prise en charge du NPS est onéreuse, tout particulièrement quand ce nodule est malin ou encore quand la FDG-TEP est faussement positive. La malignité est associée à un faible taux de survie à deux ans. Les faux négatifs de l’examen scintigraphique semblent coûter moins cher que les vrais positifs, mais les chances de survie sont voisines dans les deux cas. Cette analyse n’est évidemment  valable que dans un système de santé donné. Elle ne saurait remettre en question les stratégies diagnostiques et thérapeutiques actuelles face à un NPS, même si la TEP-TDM a ses limites fixées au demeurant par les propriétés biologiques du radiopharmaceutique utilisé, en l’occurrence un analogue du glucose. 

Dr Philippe Tellier

Référence
Barnett PG et coll. : Cost and Outcomes of Patients With Solitary Pulmonary Nodules Managed With PET Scans. Chest 2010; 137: 53-59.

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