En dépit du risque important de métastases, la radiothérapie in
situ par plaque d'iodine 125 offre, en cas de mélanome postérieur
de l'uvée épais de plus de 8 mm, une chance raisonnable de sauver
l'oeil en évitant l'énucléation durant les cinq années suivantes.
La technique a été utilisée en Belgique avec 88 patients
consécutifs dans le cadre d'une étude prospective observationnelle
débutée en octobre 1997.
Les patients sélectionnés avaient un mélanome malin de l'uvée de
plus de 8 mm d'épaisseur (atteinte de la choroïde seule dans 50 %
des cas, de la choroïde et du corps ciliaire dans 40 % des cas et
atteinte conjointe de l'iris dans les 10 % restants) et la
radiothérapie a été indiquée en cas d'augmentation de 1 mm de la
hauteur tumorale ou de 2 mm de son diamètre le plus grand.
L'épaisseur moyenne de la tumeur avant la brachythérapie était de
8,4 mm avec 15,6 mm en moyenne pour son plus grand diamètre et la
dose moyenne délivrée a été de 83 Gy (55 à 111 Gy) en 133
heures.
Lors d'un suivi moyen de 38 mois, une récidive locale a été
observée dans deux cas (2 %), la survenue d'un glaucome
néovasculaire (GNV) a été noté dans 19 yeux (22 %) et des
métastases ont été mises en évidence chez 19 patients (22 %). Le
facteur de risque de GNV le plus significatif a été l'épaisseur de
la tumeur et son diamètre a été le facteur de risque le plus
significatif de la survenue de métastases. Le GNV est apparu comme
étant la première cause d'une énucléation secondaire.
Selon l'analyse statistique de Kaplan-Meier, 5 ans après
radiothérapie, l'incidence du GNV serait de 35 %, celle de
l'énucléation serait de 14 % et l'apparition de métastases se
produirait dans 36 % des cas. Alors que l'intervalle médian de
développement des métastases a été de 26 mois après le traitement,
celui de l'énucléation secondaire a été de 35 mois. Le délai estimé
de survenue des métastases après traitement chez 50 % des patients
a été de 12 ans et celui d'une indication d'énucléation concernant
50 % des malades a été de 24 ans.
Dr Henri Gracies
De Potter PV et coll. : Iodine 125 Plaque Radiotherapy for Posterior Uveal Melanoma With Thickness Greater Than 8 mm. 2009 American Academy of Ophthalmology Joint meeting with the Pan-American Association of Ophthalmology (San Francisco) : 23-28 octobre 2009.
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