P. ALBALADEJO,
Pole d’anesthésie réanimation, CHU de Grenoble
L’interruption ou le maintien des agents
antiplaquettaires (AAP) lors d’une chirurgie ou un geste invasif
sont associés respectivement avec une augmentation du risque
d’événements cardiovasculaires et hémorragiques respectivement.
Cette balance risque/risque, également rencontrée avec les autres
agents antithrombotiques (comme les AVK) est fréquente et difficile
à gérer.
Cette situation est particulière chez les patients porteurs de
stents coronaires où s’ajoute, aux risques classiques d’événements
cardiovasculaires postopératoires, celui plus préoccupant de
thrombose de stent. Les recommandations sur la gestion
périopératoire des AAP sont basées sur des études
observationnelles, des séries de cas, des cas cliniques ou des
opinions d’experts. En conséquence, la force des recommandations
est faible.
Chez les patients porteurs de stents coronaires, l’arrêt des AAP
semble être le facteur de risque principal de thrombose de stent.
Quand une chirurgie ou un geste invasif est nécessaire chez ces
patients, les questions les plus fréquentes sont : l’utilité et le
risque d’une interruption ou du maintien des AAP, le délai optimal
entre la mise en place du stent et la chirurgie non cardiaque, la
fenêtre appropriée d’interruption préopératoire et de reprise
postopératoire des AAP.
Quel est le risque d’arrêt des AAP ?
Dans une cohorte de patients admis pour syndrome coronaire aigu,
Collet et coll. ont décrit un groupe de patients coronariens
stables ayant interrompu leur traitement antiplaquettaire. La
principale raison de cet arrêt était la réalisation d’une chirurgie
ou d’un geste invasif. Ces observations suivies d’autres études ont
permis de formuler des recommandations remettant en cause l’arrêt
périopératoire des AAP.
Le problème de la gestion des AAP chez le patient coronarien est
devenu critique chez le patient porteur de stent, particulièrement
chez le patient porteur de stent actif.
En 2000, Kaluza et coll, ont décrit une cohorte de 40 pa-tients
opérés d’une chirurgie (le plus souvent urgente) dans les semaines
suivant la mise en place d’un stent nu. Une mortalité proche de 20
% liée soit à un événement coronarien grave, soit à un événement
hémorragique, soit les deux a été observée lorsque la chirurgie
avait lieu dans les 4 semaines suivant la mise en place du stent.
Depuis, plusieurs études ont confirmé que cette période est à très
haut risque pour une chirurgie non cardiaque. Plus récemment,
Nuttall et coll., dans une large étude rétrospective monocentrique
ont décrit la gestion périopératoire et le devenir de 899 patients
porteurs de stents nus. Le taux d’événements cardiaques graves
postopératoires était de 10,5 %, quand les patients étaient opérés
dans le mois suivant la mise en place du stent, contre 3,8 % entre
1 et 3 mois, et 2,8 % au delà du 3e mois.
Il est donc recommandé de ne pas programmer une chirurgie dans
les 4 à 6 semaines suivant la mise en place d’un stent nu, en
sachant qu’au-delà, le risque d’événements, y compris de thromboses
de stents, n’est pas nul.
Les facteurs de risque de thrombose de stent
Depuis l’introduction des stents pharmacoactifs en pratique
clinique, des cas de thrombose de stent précoces, tardifs et très
tardifs ont été décrits, hors et dans un contexte périopératoire.
Plusieurs facteurs de risque sont particulièrement pertinents pour
la gestion périopératoire de ces patients. Le facteur le plus
important de thrombose de stent est l’interruption des AAP.
D’autres facteurs, comme le diabète, l’insuffisance rénale, ou bien
des facteurs anatomiques ou inhérents à la procédure de pose de
stents, participent au risque global de thrombose de stent.
Eisenberg et coll., ont systématiquement colligé les cas de
thromboses de stent publiés entre janvier 2001 et juillet 2008. Sur
les 161 cas de thromboses de stents tardives et très tardives, 19
cas se sont produits alors que les patients étaient traités par
deux AAP. Si les deux AAP étaient interrompus, la médiane de
survenue des thromboses de stents était de 7 jours. Si les AAP
étaient interrompus de façon séquentielle (arrêt de la
thiénopyridine puis de l’aspirine), la médiane de survenue de la
thrombose de stent était aussi de 7 jours après l’arrêt de
l’aspirine. Si la thiénopyridine était interrompue mais l’aspirine
maintenue, la médiane était de 122 jours.
La conclusion pragmatique de ces observations est que maintenir
au moins un AAP pour le geste invasif ou la chirurgie est
l’attitude la plus sûre.
Récemment, une étude observationnelle de la Mayo Clinic a décrit
le devenir de 520 patients porteurs de stents actifs après une
chirurgie. Cette étude met en évidence que le risque d’événement
cardiaque grave se prolonge pendant 1 an après la mise en place du
stent.
L’incidence de thromboses de stents actifs semble être de
l’ordre de 1,5 % dans la période périopératoire. Comparée à
l’incidence cumulée annuelle (entre 0,5 et 1,5 %), le risque est
multiplié par 50 dans la période périopératoire. Cette importante
augmentation peut être liée à plusieurs facteurs tels que
l’interruption des AAP, le type de chirurgie, l’état
prothrombotique postopératoire.
Les recommandations actuelles suggèrent d’éviter d’exposer les
patients porteurs de stents actifs à une chirurgie dans l’année
suivant la mise en place d’un stent actif, et de maintenir au moins
un antiplaquettaire pendant toute la durée de la chirurgie. La
substitution par d’autres antithrombotiques n’est pas recommandée
dans ce contexte. Une question non résolue est de savoir prédire la
nécessité d’une chirurgie dans l’année suivant la mise en place
d’un stent. Un autre point important est la préoccupation de ne pas
revasculariser les patients en préopératoire d’une intervention
chirurgicale sans considérer le risque inhérent à la gestion
périopératoire des AAP.
En pratique
Les recommandations actuelles peuvent être résumées ainsi
:
Maintenir l’aspirine est possible pour la plupart des gestes
chirurgicaux
Le clopidogrel peut être interrompu 5 jours avant une
chirurgie, si nécessaire.
Une interruption des AAP doit toujours être discutée car
elle augmente le risque d’événement cardiaque grave
périopératoire.
Le report d’un geste invasif doit être de 6 semaines après
la mise en place d’un stent nu et d’un an après un stent actif.
En particulier chez les patients porteurs de stents actifs,
il faut maintenir au moins un AAP tout au long de la chirurgie.
La reprise postopératoire des AAP doit être précoce.
La réalisation de gestes d’anesthésie loco-régionale est
possible sous aspirine, et doit être discutée (bénéfice). Les
anesthésies spinales (rachianesthésie, péridurale) ne peuvent pas
être réalisées sous clopidogrel.
Copyright © Axis, Cardiologie pratique, 2009
