Une courbe de survie en U selon l’HbA1c chez les diabétiques de type 2 : vers la révision des objectifs d’HbA1c ?

Cette étude observationnelle rétrospective menée par une équipe anglaise sur 2 cohortes de patients diabétiques de type 2, âgés de plus de 50 ans et provenant d’une base de données enregistrées de novembre 1986 à novembre 2008, avait pour objectif d’analyser la survie en fonction du taux d’HbA1c.

La première cohorte était constituée de 27 965 patients dont le traitement par monothérapie orale a été intensifié en plurithérapie orale ; la deuxième cohorte comportait 20 005 patients intensifiés par ajout d’une insulinothérapie. La mortalité toutes causes était le critère principal, mesurée en fonction du taux d’HbA1c, et ajustée sur l’âge, le sexe, le tabagisme, le taux de cholestérol, le risque cardiovasculaire et la morbidité générale. Toutes cohortes confondues, en comparant au décile d’HbA1c ayant le risque le plus faible (médiane 7,5 %, intervalle de confiance 7,5–7,6 %), le risque relatif de mortalité toutes causes était de 1,52 (1,32–1,76 avec IC à 95 %) dans le décile d’HbA1c le plus bas (6,4 %, IC 6–6,6 %), et de 1,79 (1,56–2,06) dans le décile le plus élevé (10,5 %, 10,1–11,2 %).

De plus, le taux d’évènements cardiovasculaires était aussi plus élevé dans le décile d’HbA1c le plus bas. Ces résultats se présentent donc sous la forme d’une courbe en U, avec le risque le plus faible correspondant à une HbA1c moyenne de 7,5 %. Par ailleurs, le risque relatif de mortalité toutes causes était plus élevé dans la cohorte traitée par insuline (2 834 décès) versus la cohorte sous antidiabétiques oraux (2 035 décès) avec un taux de 1,49 (1,39–1,59 ; IC 95 %), tandis qu’un plus grand nombre de patients dans la cohorte sous insuline avait des complications macrovasculaires.

Ces résultats sont cohérents avec ceux de l’étude ACCORD en 2008, dans laquelle un objectif d’HbA1c inférieur à 6 % entraînait un surcroît de mortalité chez les patients à risque cardiovasculaire. L’hypothèse du rôle de l’hypoglycémie dans ces décès a été évoqué (par la réponse adrénergique, l’hypokaliémie secondaires à l’hypoglycémie et pouvant entraîner arythmie et raccourcissement du QT), mais il n’a pas pu être prouvé ni dans ACCORD ni dans cette étude.

Au total, une HbA1c trop élevée ou trop basse est associée à une augmentation de la mortalité toutes causes et des évènements cardiaques. Le chiffre optimal d’HbA1c en termes de survie et de complications cardiaques serait de 7,5 %. Selon les auteurs, ces résultats méritent d’être confirmés et pourraient justifier la révision des recommandations à la hausse avec un objectif d’HbA1c à 7,5 % (actuellement ≤ 6,5 %), en particulier chez les patients âgés, ayant déjà des complications et à haut risque vasculaire, et en incluant un taux minimum d’HbA1c.

Dr Stéphanie Girard

Référence
Currie CJ et coll. : Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet, published online January 27, 2010. Balkau B and Simon D. Survival in people with type 2 diabetes as a function of HbA1c. Comment. Lancet, 2010 ; publication avancée en ligne le 27 janvier.

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Vos réactions (1)

  • La metformine a donc encore de beaux jours...

    Le 09 février 2010

    Les nouveaux traitements plus coûteux n'avaient-ils pas pour origine une intensification thérapeutique qui apparait de plus en plus aussi inutile que délétère... Le mieux est parfois l'ennemi du bien en médecine comme dans bien d'autres domaines !

    François Pesty

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