La rhinoconjonctivite allergique

Philippe Eloy,

Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, Clin. univ. de Mont-Godinne, UCL, Yvoir

La rhinite allergique est une affection fréquente mais encore sous estimée. Elle est la porte d’entrée vers d’autres pathologies (ORL, mais aussi vers l’asthme). Une démarche diagnostique complète est nécessaire pour choisir un traitement optimal adapté au vécu du patient. Les tests allergiques cutanés constituent l’exploration de base. Les allergènes recombinants permettent une approche plus fine dans les cas complexes et chez les patients «polysensibilisés» ou présentant des allergies croisées. La prise en charge d’un patient souffrant de rhinite allergique nécessite très souvent une prise en charge globale. Des recommandations internationales mises à jour récemment permettent de choisir les meilleures options de traitement en fonction du type de rhinite allergique et de la sévérité de la pathologie.

Une rhinite se définit comme une inflammation de la muqueuse nasale. Elle est très souvent associée à une inflammation de la muqueuse sinusienne, d’où l’appellation courante de rhinosinusite. Elle est associée aux symptômes suivants:
des salves d’éternuements, une rhinorrhée antérieure et/ou postérieure et une obstruction nasale (International Consensus Report on the diagnosis and mnagement of rhinitis - 1994) (1). Il existe différentes formes de rhinites qui sont arbitrairement classées en rhinites infectieuses et non infectieuses (Tableau 1).

La rhinite allergique est la forme la plus fréquente de rhinite non infectieuse. La rhinite allergique est associée à la production d’anticorps spécifiques de type IgE, survenant suite à l’exposition à de faibles quantités d’allergènes. La rhinite allergique est une pathologie héréditaire, familiale à pénétrance variable. Elle est fréquente, en nette augmentation, sous-évaluée et sous traitée. Notre pays détient le triste record européen de l’incidence la plus élevée de rhinite allergique, avec 29% dans la population belge (2) contre 17% seulement en Italie. La maladie touche aussi bien les enfants que les adultes. C’est une maladie chronique qui a un impact certain sur la qualité de vie des patients. Elle représente une charge financière tant pour le patient que pour la société. Ceci s’explique par les coûts directs liés à la maladie elle-même, mais aussi par les coûts indirects liés à la diminution de la productivité voire à l’absentéisme au travail ou à l’école qu’elle provoque. C’est une maladie sous-estimée: près de 19% des patients vivant en France présentant des symptômes de rhinite n’ont jamais consulté. On retrouve le même pourcentage en Angleterre. Or la rhinite allergique est source de complications.


Chez l’adulte la rhinite allergique est responsable d’obstruction nasale chronique, de rhinite médicamenteuse suite à une utilisation inappropriée de gouttes nasales vasoconstrictrices, de sinusites à répétition et surtout est une porte d’entrée pour l’asthme. On considère que près de 15% des patients souffrant d’une rhinite allergique souffrent d’asthme; inversement plus de 80% des patients souffrant d’asthme souffrent d’une pathologie nasosinusienne. Il existe donc un continuum entre les muqueuses des voies aériennes supérieures et inférieures. Les relations entre rhinite et asthme ont été abondamment documentées dans ARIA (3, 4). Les liens associant les 2 pathologies sont d’ordre épidémiologiques, anatomiques et physiolopathologiques (5-7). La rhinorrhée postérieure, des mécanismes réflexes et la transmission par voie sanguine de médiateurs proinflammatoires sont autant de mécanismes qui expliquent l’interrelation entre le nez et les poumons. Ceci a comme conséquence que tout patient porteur d’une rhinite allergique symptomatique de gravité modérée à sévère doit bénéficier d’une exploration de ses voies respiratoires inférieures. Le traitement de l’une ou l’autre des pathologies respiratoires peut avoir une conséquence positive sur l’autre pathologie.  Chez l’enfant, la rhinite allergique s’inscrit dans ce qu’on appelle «la marche allergique».

Il est à rappeler que le petit enfant atopique commence son «parcours allergique» par des problèmes digestifs, suivis par la dermatite atopique, l’asthme et la rhinite allergique. Chacune de ces manifestations d’atopie demande une attention toute particulière; leur contrôle précoce permettrait en effet de freiner l’apparition de sensibilisations allergiques futures. Classiquement la rhinite allergique est classée en rhinite saisonnière et en rhinite perannuelle. Cela fait référence à des facteurs environnementaux. La rhinite saisonnière est par exemple liée à une sensibilisation aux pollens d’arbres ou aux pollens de graminées. La rhinite perannuelle se réfère entre autre aux allergies aux acariens de la poussière de maison, aux phanères d’animaux ou aux spores de champignons. Selon l’étude de V. Bauchau, la rhinite saisonnière représente 49% des rhinites allergiques alors que la rhinite perannuelle est plus fréquente (51%). Bien qu’utilisée pendant de nombreuses années, cette classification ne tient pas compte du vécu du patient (durée de la symptomatologie, impact de la maladie sur la qualité de vie). Certains patients sensibilisés à des allergènes perannuels n’ont des symptômes que de façon intermittente et pendant une courte période alors que d’autres, sensibilisés à des allergènes saisonniers, peuvent être gênés pendant plusieurs semaines.

De plus, alors que certains sont peu gênés, d’autres sont franchement handicapés, avec des conséquences importantes sur leur capacité à se concentrer ou leur productivité. C’est en 2001 qu’un panel d’expert a proposé une nouvelle classification de la rhinite allergique. Cela a été publié dans un manifeste connu sous l’acronyme ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) (3), dont une mise à jour a été publiée en 2008 (4). La rhinite allergique y est classée en formes intermittente ou persistante, de gravité légère, modérée ou sévère (Tableau 2).

 

 

Une rhinite allergique intermittente provoque des symptômes moins de 4 jours par semaine et moins de 4 semaines par an alors que la rhinite persistante provoque des symptômes pendant plus de 4 jours par semaine et plus de 4 semaines par an. Toujours selon l’étude de Bauchau, 2/3 des patients souffrent de rhinite persistante. L’impact de la rhinite est aussi évalué sur l’humeur, les loisirs, la qualité du sommeil et les performances à l’école ou au travail. Cette nouvelle classification concerne les patients non traités. Un intérêt praticopratique de cette nouvelle classification est l’élaboration de guidelines (recommandations) pour le traitement basées sur le vécu du patient.

Physiopathologie de la rhinite allergique (8)

Les symptômes de la rhinite allergique résultent de l’inhalation par un sujet prédisposé de faibles quantités d’allergènes contre lesquels ce même sujet dispose d’anticorps IgE, menant à une réaction typique de classe 1 médiée par des anticorps de type IgE. L’évolution physiopathologique de la rhinite allergique peut être divisée en deux étapes où une phase de sensibilisation précède une phase clinique.

Phase de sensibilisation

La sensibilisation à un allergène nécessite la formation d’anticorps IgE dirigés vers le ou les épitopes de cet allergène. Après exposition allergénique, les cellules présentatrices d’antigènes interagissent avec des lymphocytes TH2 afin qu’ils produisent des cytokines spécifiques d’une réaction TH2 tels que l’IL-4 et l’IL-13. Ce sont principalement ces cytokines qui permettent, via une interaction entre les lymphocytes B et les lymphocytes T, le switching des lymphocytes B afin qu’ils produisent les anticorps IgE spécifiques de l’allergène incriminé. Une fois cette phase de sensibilisation terminée, les anticorps IgE spécifiques de l’allergène sont produits et sensibilisent les cellules qui possèdent un récepteur pour les IgE tels que les mastocytes. Après cette phase de sensibilisation, la rhinite allergique se présente dans sa phase clinique. Cette phase clinique peut être divisée en réaction allergique précoce et en réaction allergique tardive. La phase allergique précoce est surtout représentée par la dégranulation des mastocytes secondaire à la liaison à leur surface des IgE aux allergènes.

La dégranulation mastocytaire libère ainsi de nombreuses substances telles que l’histamine, la tryptase et des cytokines telles que IL-4, IL-5, IL-8, IL-13 et TNFα dans l’environnement extracellulaire. A partir des phospholipides des cellules membranaires, l’activation des mastocytes génère également des produits dérivés de l’acide arachidonique, tels que des leucotriènes (LTC4, LTD4, LTE4) et des prostaglandines D2 (PGD2). Cette réaction allergique précoce survient très rapidement après l’inhalation de l’allergène, généralement après une dizaine de minutes. Les différents médiateurs aux premiers rangs desquels l’histamine ont des effets sur les glande nasales et sur la microvascularisation des fosses nasales. Ceci explique la rhinorrhée aqueuse, l’éternuement et l’obstruction nasale. Les mastocytes libèrent également des cytokines chémo-attractantes qui contribueront au recrutement de cellules inflammatoires dédiées à la phase tardive. La phase allergique tardive suit l’exposition allergénique de quatre à huit heures. Cette phase tardive est surtout marquée par le recrutement de cellules inflammatoires qui vont migrer au travers de l’endothélium vasculaire et infiltrer la muqueuse nasale. Cette migration transendothéliale et ce recrutement sont sous l’effet de molécules d’adhésion (ICAM-1: intercellular adhesion molecule and vascular cell adhesion molecule: VCAM-1) ainsi que des cytokines IL-3, IL-4, IL-5, IL-8, GMCF et TNFα.Ce sont les éosinophiles qui caractérisent le mieux la phase tardive de la réaction allergique. Ils produisent au niveau de la muqueuse nasale des molécules qui vont participer d’une part à la phase inflammatoire conduisant à l’obstruction nasale et d’autre part qui vont emballer la réaction allergique en «up-régulant» la synthèse de nombreuses molécules inflammatoires.

Le concept d’inflammation minimale persistante

Ce concept a été particulièrement étudié par Ciprandi (9). Selon cet auteur, un patient allergique est porteur d’une inflammation au niveau de ses voies respiratoires, même en dehors de la période d’exposition aux allergènes auxquels il est sensibilisé. Ceci pourrait expliquer pourquoi un patient souffrant d’un rhume des foins peut se plaindre d’obstruction nasale ou de rhinorhée chronique en dehors de la période allergique, lorsqu’il est exposé à des différences de température, à la fumée de tabac ou à des irritants volatiles. Ceci explique aussi l’hyperréactivité bronchique du patient souffrant de rhinite allergique et qui pourrait être responsable de wheezing, de toux, voire de bronchospasme lors d’effort, d’inhalation d’air froid ou d’irritants même en dehors de la période allergique reconnue. Ceci aurait comme conséquence qu’il faudrait traiter les patients non seulement sur base de leur symptomatologie, mais aussi en dehors de la période allergique, tenant compte alors de ces phénomènes inflammatoires persistants.

Le priming effect

Le priming effect se caractérise par une exacerbation de la réaction allergique au fil du temps alors que la quantité d’allergènes nécessaire pour provoquer la réaction clinique diminue. Ceci se voit par exemple en cas de pollinose. La symptomatologie allergique s’amplifie au fur et à mesure de la saison pollinique, alors que l’efficacité des traitements antihistaminiques par exemple décroît. Ce phénomène se rencontre aussi chez les patients sensibilisés aux pollens d’arbre (bouleau) et de graminées. Le patient montre en effet des symptômes de pollinose beaucoup plus sévères dès le début de la saison pollinique s’il est sensibilisé aussi aux pollens d’arbre, que celui présentant seulement une sensibilisation aux pollens de graminées.

Diagnostic de la rhinite allergique

Le diagnostic de la rhinite allergique repose sur l’anamnèse, l’examen clinique et des tests paracliniques.

L’anamnèse

L’anamnèse est capitale. Elle reprend la symptomatologie du patient: prurit nasal, salves d’éternuements, obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et /ou postérieure, larmoiement sont autant de symptômes évocateurs d’une rhinite allergique. Le médecin interroge sur le lieu et les circonstances d’apparition des symptômes (l’hiver, l’été, le printemps, l’automne, le jour, la nuit, au travail, à domicile…). Les questions portent également sur l’environnement, la présence de végétaux, d’animaux, de stock de bois, sur un tabagisme passif éventuel… Le médecin recherche surtout la relation de cause à effet entre l’exposition à certaines substances (allergènes) et la symptomatologie. Il interroge sur les conséquences de la rhinite allergique sur la qualité de vie du patient (impact sur le sommeil, la scolarité, la qualité et la quantité du travail fourni). Cela permet de classer la rhinite en rhinite intermittente ou persistante et d’en apprécier le degré de sévérité, selon les recommandations émises par ARIA. Le médecin interroge aussi sur les antécédents personnels et familiaux. Si un enfant a des parents atopiques, il a plus de chance de développer une maladie allergique (vs un enfant de parents non atopiques). Le fait que la maman soit allergique est un facteur de moins bon pronostic. Dans les antécédents, on recherche l’existence d’autres formes d’allergie: croûtes de lait, allergie alimentaire, asthme ou eczéma. Le fait de présenter une autre forme d’allergie est bien plus important que la sévérité de la pathologie. On recherche aussi les allergies croisées, entre autres alimentaires, qui sont fréquentes surtout chez l’enfant. Parmi les classiques, on trouve l’allergie aux pollens de bouleau et à la pomme, l’allergie aux acariens et aux escargots, les allergies croisées entre les différents fruits de mer, l’allergie au latex et aux kiwis, avocats, bananes et fruits de la passion. Enfin, l’anamnèse interroge sur l’efficacité des traitements utilisés.

L’examen clinique

L’examen clinique comprend d’abord une rhinoscopie antérieure. Elle est réalisable par tous les praticiens même non ORL. L’aspect congestif, pâle, violacé et suintant de la muqueuse des cornets inférieurs est très évocateur d’une rhinite allergique, mais n’en est pas pathognomonique. Devant une pathologie chronique, une fibroscopie nasale réalisée en consultation par l’ORL permet d’exclure d’autres pathologies qui pourraient donner le change pour une rhinite allergique telle qu’une polypose nasosinusienne. Elle permet aussi d’exclure une tumeur (bénigne ou maligne), un corps étranger méconnu ou une fuite de liquide céphalorachidien. Chez l’enfant, il existe très souvent une obstruction nasale importante. Le diagnostic différentiel doit se faire avec une hypertrophie des végétations adénoïdes, une polypose nasale ou plus exceptionnellement une atrésie choanale. Là encore, la fibroscopie nasale joue un rôle diagnostic de premier plan. Certains signes cliniques évoquent cependant clairement la rhinite allergique: le salut de l’allergique, la congestion conjonctivale, le larmoiement et le palais ogival. Chez l’enfant allergique, on trouve souvent une ligne sur le nez, au dessus de la pointe du nez qui est appelée le salut de l’allergique. Celui-ci n’est pas pathognomonique de l’allergie, mais témoigne de ce que l’enfant frotte souvent son nez car «son nez l’ennuie». L’enfant présente aussi très souvent une stase lacrymale au niveau des culs de sac conjonctivaux. Cette stase est liée à la fois à une hyperproduction de larmes, mais aussi à un défaut de leur drainage, s’expliquant par une congestion importante de la muqueuse de la tête des cornets inférieurs qui ont un rapport de proximité avec l’orifice de drainage du canal lacrymonasal situé dans le méat inférieur. De part sa respiration buccale préférentielle, l’enfant allergique a un palais ogival, un problème d’articulé dentaire et de malposition de la langue. Des problèmes d’oreille moyenne sont fréquents: otites séromuqueuses ou otites moyennes aiguës à répétition. Une otoscopie fait donc partie de l’examen systématique chez tout enfant allergique. L’auscultation pulmonaire doit aussi être réalisée en présence de symptômes respiratoires inférieurs de type dyspnée, toux, sibilances, bronchite survenant lors d’une infection des voies respiratoires ou après l’effort chez un patient atopique. Enfin, le professionnel de la santé recherche d’autres signes de maladies allergiques associées tel qu’un eczéma atopique, par exemple (10-12).

Tests allergiques

Lorsqu’une allergie respiratoire est suspectée, des tests allergiques doivent être réalisés; Ils peuvent l’être soit sous la forme de tests cutanés (prick tests) soit sous la forme d’un examen de laboratoire.

Tests allergiques cutanés

Les tests allergiques cutanés sont la référence (13). Ils sont spécifiques et sensibles. La lecture se fait dans le quart d’heure qui suit la réalisation du test. Il existe une batterie de tests «standards» pour l’adulte comprenant les acariens (DPT et D farinae), les epithelia de chat et chien, les pollens d’arbre (bouleau, noisetier, aulne), les pollens de graminées (paturin, fléole), les herbacées et les moisissures (alternaria et aspergillus). Il existe une batterie plus spécifiquement destinée aux enfants comprenant les allergènes d’intérieur, mais aussi les allergènes alimentaires (lait, cacahuète, moutarde, ..). C’est l’anamnèse qui détermine les allergènes à tester. Le principe du test est de réaliser au moyen d’une petite lancette une poncture dans l’épiderme en passant au travers d’une gouttelette de la solution d’allergène et d’observer une réaction positive sous la forme d’un prurit, d’un érythème (macule) et de l’oedème (papule ou pseudopodes). Le test est exprimé en fonction de la moyenne de la somme du plus petit et du plus grand diamètre de la papule. Il faut comparer la réaction à celle d’un témoin positif, habituellement du phosphate de codéïne et d’un témoin négatif (le plus souvent le solvant de la solution). Les tests peuvent être réalisés chez le petit enfant, mais un test allergique négatif n’exclut pas une sensibilisation allergique. Un test est ininterprétable si tous les allergènes réagissent en même temps; une situation le plus souvent liée à une sensibilité extrême de la peau appelée dermographisme, plutôt qu’à un problème de polysensibilisation allergique. Les tests peuvent aussi ne pas réagir et être donc considérés comme faussement négatifs. Une cause très classique est la prise d’un antihistaminique pendant les 5 jours qui précèdent la réalisation du test.

Bilan sanguin

Lorsque les tests allergiques cutanés ne sont pas disponibles ou sont ininterprétables, un bilan sanguin est indiqué. Il comprend le dosage des éosinophiles sanguins totaux, des IgE totaux et des IgE spécifiques. Il est à noter que le dosage isolé des IgE totaux n’a pas beaucoup de valeur. Le taux peut être normal chez un patient très allergique et élevé chez un patient non allergique. Le dosage des Ig E spécifiques est réglementé: l’INAMI n’autorise le remboursement que de 6 allergènes. Le test est plus coûteux que la réalisation des prick tests. Il faut attendre une dizaine de jours selon les laboratoires pour obtenir le résultat.

Allergènes moléculaires

 Plus récemment sont apparus les allergènes recombinants, encore appelés allergènes moléculaires (14-16). Leur dosage est un «plus» dans la recherche allergologique moderne. Pour comprendre l’intérêt de ces nouveaux types d’allergènes, il faut rappeler que les différents outils diagnostiques allergologiques actuellement disponibles sont obtenus à partir d’extraits allergéniques naturels. Ceux-ci sont des mélanges hétérogènes de composition variable de plusieurs protéines allergéniques, majeurs et mineurs, et de protéines non allergéniques. Les allergènes recombinants proviennent de différentes sources allergéniques. Ces allergènes ont été identifiés, clonés, purifiés et produits de façon standardisée. Chaque allergène recombinant correspond donc à une quantité définie d’une protéine allergénique particulière, par exemple rBet v1 (allergène majeur du bouleau), la tropomyosine (présente dans les fruits de mer), la profilline, la troponine… L’utilisation de ces allergènes moléculaires a permis d’améliorer la connaissance des protéines allergéniques, de définir des familles d’allergènes, de donner les bases des allergies croisées et de définir des profils de sensibilisation pollinique individuels pouvant varier en fonction des zones géographiques. A titre illustratif, les patients allergiques aux pollens de bouleau ont souvent une allergie croisée aux pommes et aux fruits à noyaux. Ceci est confirmé par le dosage des allergènes moléculaires. Le rBet v1, allergène majeur du bouleau, a en effet des similitudes avec la protéine PR-10 présente dans la pomme (Mal d 1), l’abricot (Pru ar 1) ou la cerise (Pru av 1). Les allergies aux fruits de mer et aux mollusques sont fréquentes et parfois sérieuses. Ceci est expliqué par la sensibilisation aux tropomyosines. Celles-ci jouent un rôle régulateur clé dans la contraction musculaire avec l’actine et la myosine. On les retrouve aussi dans les crevettes (Par f 1, Pen a 1, Met e 1), le crabe (Cha f 1), le homard américain (Ham a 1), ou encore la langouste (Pan s 1). Par contre, certaines sensibilisations cutanées sont liées à la présence d’allergènes mineurs présents dans les extraits naturels utilisés; l’utilisation des allergènes moléculaires permet alors d’identifier l’allergène majeur et de n’instaurer une immunothérapie que contre l’allergène majeur (Tableau 3).

Actuellement, le clinicien dispose du dosage d’IgE spécifiques de plus de 27 allergènes recombinants issus de 7 sources allergéniques différentes. Chaque jour, de nouveaux allergènes moléculaires sont identifiés et caractérisés. Comme le remboursement des tests par l’INAMI reste le même que pour le dosage des RASTs, le clinicien doit les intégrer de façon raisonnable dans sa pratique. Actuellement, ils ne font pas partie de la batterie standard des tests allergologiques. Leur utilisation est recommandée dans des cas difficiles, complexes et mal contrôlés pour établir un diagnostic plus précis, par exemple en présence d’allergie croisée ou d’allergie alimentaire. Dans le futur, une application clinique serait de définir les composants d’une immunothérapie spécifique basée sur le ou les allergènes recombinants mis en cause.

Les tests de provocation nasale

En cas de doute ou dans le cadre de protocole d’étude clinique ou de recherche ou encore pour le dépistage de pathologies professionnelles, des tests de provocation nasale spécifique peuvent être réalisés. Ils ont l’avantage de prouver la relation de cause à effet entre l’exposition à un allergène déterminé et la réaction clinique présentée par le patient. Ils peuvent être réalisés soit au moyen de pastille d’allergène déposé sur la muqueuse nasale, soit sous forme d’aérosol. La méthode la mieux (re)connue sont les chambres à pulvérisation d’allergènes mises au point par Horak. Ces tests ne sont pas évidemment sans risque et nécessitent un personnel compétent et un dispositif de réanimation à portée de main. La positivité du test peut être mesurée au niveau nasal, soit par la mesure de la rhinorhée, soit par la mesure de l’obstruction nasale induite au moyen de tests de rhinomanométrie. Des mesures immunohistochimiques sur les sécrétions nasales peuvent être réalisées. Mais la standardisation de ces tests au niveau nasal est beaucoup moins bonne qu’au niveau des voies respiratoires inférieures.

Autre bilan complémentaire

Une rhinite allergique bien documentée qui ne répond pas au traitement prescrit alors que le patient le suit correctement demande une mise au point complémentaire. Celle-ci doit permettre de revoir le diagnostic et de rechercher des comorbidités ou d’autres pathologies qui donneraient le change pour une rhinite allergique. La mise au point comporte une fibroscopie nasale à la recherche d’une déviation septale, d’une polypose nasosinusienne, d’une tumeur; un scanner des sinus doit être demandé devant toute plainte nasosinusienne chronique. Des tests d’olfactométrie peuvent être demandés pour apprécier un trouble de l’odorat. Dans certains cas, une IRM doit pouvoir compléter le bilan avec entre autre la mesure du diamètre du bulbe olfactif.

Traitement de la rhinite allergique

Le traitement de la rhinite allergique comprend 3 volets: les mesures d’éviction, le traitement médical et l’immunothérapie. Ces 3 volets ont été bien analysés dans ARIA.

Les mesures d’éviction

Elles sont essentielles et spécifiques de l’allergène mis en cause. Cela suppose un diagnostic précis de la pathologie et une identification des allergènes en cause. Pour les acariens de la poussière de maison, les tapis plain, édredons en plume et couvertures en laine doivent être évités. Il ne faut pas non plus de plantes vertes. La chambre doit être aérée le plus souvent possible et la literie changée régulièrement. L’aspirateur conventionnel ne peut être passé en présence de la personne allergique car il fragmente et pulvérise les particules allergéniques. Le tabagisme passif doit être drastiquement diminué. Pour le rhume des foins, il faut éviter les promenades dans les champs les jours de plein soleil et en fin de journée, c.-à-d. quand la quantité de pollens dans l’air est maximale. Le port de lunette de soleil est conseillé pour les patients souffrant de rhinoconjonctivite allergique pollinique. Un coup de téléphone à l’institut d’hygiène et d’épidémiologie permet de connaître la quantité de pollens dans l’air et la concentration de différents polluants, permettant ainsi de planifier ses activités extérieures de la journée. Les mesures d’éviction comportent aussi le contrôle des autres manifestations d’allergie, portes d’entrée toujours possibles vers de nouvelles sensibilisations.

Le traitement médicamenteux

La figure 1 reprend les recommandations d’utilisation des médicaments de la rhinite allergique sur base de ARIA.

Le tableau 4 reprend les différentes spécialités et leur efficacité sur les différents symptômes. Deux types de médications sont les plus prescrites: les antihistaminiques et les corticoïdes nasaux.


Antihistaminiques

Les antihistaminiques existent sur le marché français depuis le début des années 1940. Ceux qui nous intéressent pour le traitement de la rhinite allergique sont les antihistaminiques anti- H1 (17-19). Ils sont classés en antihistaminiques de première et de seconde en fonction de leur ancienneté et de leur propension à induire de la sédation ou de la cardiotoxicité. On parle actuellement d’antihistaminiques de 3e génération, mais aucune des molécules actuellement sur le marché ne répond à cette définition. Par contre, certaines molécules ont été retirées du commerce suite à des effets secondaires cardiaques majeurs (torsade de pointe); citons la terfénadine et l’astémizole. Ainsi, les anti-H1 que nous utilisons actuellement sont tous de seconde génération. Ce sont les médicaments de la phase précoce de la réaction allergique. L’EAACI et ARIA ont défini les critères auxquels doivent répondre les antihistaminiques oraux de première intention (18). La plupart des molécules récentes possèdent ses propriétés. Elles bloquent de manière puissante et sélective les récepteurs H1, et exercent souvent une action additionnelle d’inhibition au niveau d’un élément de la réaction allergique, prouvée in vitro, mais variable d’une molécule à l’autre, comme par exemple, une action sur la migration des éosinophiles, l’activation des molécules d’adhésion, sur la libération de cytokines proinflammatoires, sur le PAF, ou sur les lymphocytes T eux-mêmes.

Les anti-H1 n’ont pas d’interaction pharmacocinétique cliniquement significative avec l’alimentation, d’autres médicaments, ou les protéines de transport intestinales. Ils n’interagissent pas avec le cytochrome P4503A. D’un point de vue pharmacocinétique, le délai d’action est rapide et la durée d’action est longue, avec persistance des effets cliniques jusqu’à la fin des 24 heures suivant la prise, de sorte que le médicament peut être administré une fois par jour. Les anti-H1 ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des rhinites intermittentes et persistantes, telles que définies par ARIA (3, 4). Ils sont efficaces sur les symptômes nasaux, prurit nasal, éternuements, rhinorrhée postérieure et la congestion nasale. Ils améliorent les symptômes oculaires. Ils réduisent significativement l’obstruction nasale, mais en règle générale, l’importance de cet effet n’est pas comparable à celui des corticoïdes par voie nasale. Ils ont aussi une certaine efficacité sur l’asthme, mais cet effet est limité. Concernant les effets secondaires, les antihistaminiques de seconde génération n’ont pas d’effet sédatif, et n’engendrent pas de trouble cognitif ou de trouble psychomoteur. Ils n’exercent aucun effet anticholinergique. Ils ne provoquent pas de prise de poids ni d’effet secondaire cardiaque; la lévocétirizine, la fexofénadine, l’ébastine, la desloratadine et la mizolastine ne s’accompagnent pas de cardiotoxicité. Ils peuvent être utilisés chez la femme enceinte ou allaitante. La prudence reste cependant de mise pendant le 1er trimestre de la grossesse, chez le très jeune enfant et la personne âgée. A noter qu’il il y a eu récemment un réunion de consensus concernant les antihistaminiques et qui porte le nom de «CONGA» (consensus group on new generation antihistamines) (17).

Corticoïdes intranasaux

Les corticoïdes intranasaux constituent le second pilier du traitement de la rhinite allergique (20- 23). Ils sont considérés comme les médicaments les plus efficaces dans le traitement des rhinites allergiques et non allergiques. Ils sont dotés de propriétés antiallergiques et anti-inflammatoires. Leur effet résulte de la fixation des corticoïdes à un récepteur unique situé dans le cytoplasme des cellules cibles. Après la liaison, le complexe migre vers le compartiment nucléaire où il augmente ou inhibe la transcription du gène par l’intermédiaire de processus appelés transactivation ou transrépression. Par rapport aux antihistaminiques, ils ont un délai d’action long. Leur efficacité apparaît après 7 heures de prise seulement et est optimale après un délai de quelques jours au minimum. Une utilisation quotidienne est conseillée plutôt qu’une utilisation à la demande. Les corticoïdes intranasaux sont indiqués dans le traitement des rhinites intermittentes et persistantes, modérées à sévères. Ils sont efficaces sur tous les symptômes nasaux, y compris sur l’obstruction nasale et la rhinorrhée postérieure. Ils améliorent les symptômes oculaires. Leur utilisation dans les rhinites associées à de l’asthme permet une amélioration de la symptomatologie asthmatique. Dans la rhinite pollinique, la corticothérapie intranasale a un effet prophylactique. La biodisponibilité des molécules les plus récentes les rend particulièrement sûres pour une utilisation quotidienne et prolongée. Elles n’ont pas été associées à des effets secondaires systémiques. En particulier, ils n’exercent aucun effet sur l’axe hypothalamohypohysosurrénalien (mesure de la cortisolémie et cortisolurie). Ils n’ont pas fait la preuve d’un effet secondaire sur la tension intraoculaire. Les molécules les plus récentes n’ont pas montré d’impact (ralentissement) sur la croissance de l’enfant lors d’un usage prolongé pour un usage strictement intranasal (contrairement à la béclométhasone prescrite dans le passé).

Leurs effets secondaires les plus fréquents sont soit les épistaxis soit les croûtes intranasales, qui semblent davantage liés à une irritation de la muqueuse nasale par l’embout du produit que par la molécule corticoïde proprement dite. L’utilisation en cours de grossesse est possible, de même que chez l’enfant. Dans ce dernier cas, il faut se méfier du risque de résorption lié aux doses cumulées de corticoïdes prises par l’enfant, surtout si celui-ci est aussi traité pour de l’asthme et une dermatite atopique. Les corticostéroïdes nasaux sont efficaces à raison de 1 dose par jour, comportant 2 pulvérisations dans chaque fosse nasale. Chez l’enfant entre 3 et 12 ans, on s’en tient à 1 pulvérisation par narine. Les antileucotriènes font partie actuellement des recommandations internationales pour le traitement de la rhinite allergique (24, 25). Cette indication n’est pas reprise comme telle en Belgique où la prescription d’un antileucotriène est le plus souvent faite en présence d’un asthme associé. Leur efficacité est meilleure au niveau des voies respiratoires inférieures qu’au niveau des voies respiratoires supérieures. La prise concomitante d’aliments ne modifie pas l’absorption des molécules les plus récentes. Les décongestionnants nasaux sont des armes redoutables pour le traitement symptomatique de l’obstruction nasale. Ils sont remarquablement efficaces, mais ne modifient rien à la cascade des évènements observés en cas de rhinite allergique. Leur risque majeur est d’induire une dépendance appelée rhinite médicamenteuse. Celle-ci peut apparaître après 10 jours d’utilisation. Les patients doivent être informés de ce risque.

Chez la femme enceinte présentant un problème d’hypertension artérielle, ils sont formellement contre-indiqués. Les décongestionnants oraux sont des alternatives aux décongestionnants locaux (19). Ils associent en général un antihistaminique et de la pseudoéphédrine. Ils sont efficaces sur l’obstruction nasale et n’induisent pas de rhinite médicamenteuse. Par contre, ils sont associés à des effets secondaires systémiques: palpitations, hypertension artérielle, trouble du sommeil, dysurie… Ils sont contre-indiqués en cas de grossesse, d’hypertension artérielle, de pathologie cardiovasculaire ou thyroïdienne.

L’immunothérapie

L’immunothérapie spécifique est en théorie le seul traitement susceptible de modifier l’évolution de la maladie allergique; elle permet de réduire la sensibilité allergique, voire la sensibilisation potentielle à de nouveaux allergènes (26). Néanmoins, son utilisation doit être mûrement réfléchie; il s’agit d’un traitement d’une durée de 2 à 4 ans, qui n’est pas remboursé. Dans l’état actuel des choses, l’immunothérapie est envisagée chez les enfants et les adultes jeunes présentant une mono-allergie d’expression modérée à sévère. La présence concomitante d’un asthme constitue un argument supplémentaire en faveur du traitement. L’immunothérapie est disponible en forme injectable et orale. La voie sous-cutanée (VSC) est la référence historique. Son efficacité est reconnue par de nombreuses publications tant chez l’adulte que chez l’enfant. Ses indications majeures sont les allergies polliniques (graminées, pollen d’arbre) et les allergies perannuelles (acariens).

Sa tolérance est insuffisante. Des réactions allergiques systémiques majeures ont été recensées, celles-ci étant généralement causées par une erreur dans l’administration du vaccin: la voie sous-cutanée stricte est en effet impérative sous peine d’observer de tels effets secondaires. D’autre part, le patient est tenu à être régulier dans les prises. Le fait que l’immunothérapie SC ne puisse être administrée que par un médecin pose de multiples contraintes (injections, temps perdu, consultation régulières…) parfois difficilement acceptables. La voie sublinguale est une alternative à la voie sous-cutanée. Elle est apparue il y a près de 10 ans. Son efficacité est similaire à celle de la voie sous-cutanée, bien que les doses préconisées aient été augmentées au cours des dernières années et que les schémas de traitement soient différents d’un pays à l’autre. La tolérance est excellente. Le patient est cependant tenu de prendre ses doses très régulièrement. Les contraintes d’utilisation sont du même ordre qu’un traitement symptomatique. La vaccination sublinguale est de plus en plus souvent prescrite et recommandée par plusieurs consensus internationaux.

Références

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Copyright © RMN, Vaisseaux, coeur, poumons, 2009

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Vos réactions (1)

  • Immunothérapie

    Le 20 février 2010

    Elle est remboursée au même titre qu'un traitement médicamenteux.

    SP

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